close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102936

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГРИНЕБИЧ
Екатерина Васильевна
Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А М И К Р О Б И О Ц Е Н О З О В ВЛАГАЛИЩА,
К И Ш Е Ч Н И К А И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ
В У Л Ь В О В А Г И Н И Т А Х У Д Е В О Ч Е К Р А Н Н Е Г О ВОЗРАСТА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ Р А З Л И Ч Н Ы Х Ф А К Т О Р О В РИСКА
14.00.09 - педиатрия
03.00.07 - микробиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Смоленск - 2005
Работа выполнена в Г О У В П О «Смоленская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Н а у ч н ы е руководители:
доктор медицинских наук,
профессор А В Д Е Е В А Татьяна Григорьевна
доктор медицинских наук,
профессор Ф Е Д О С О В Евгений Алексеевич
Официальные оппоненты:
Кандидат медицинских наук, доцент Плешкова Елена Михайловна
Доктор медицинских наук, доцент Решедько Галина
Константиновна
Ведущая организация: Г О У В П О «Российский государственный
медицинский
университет
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится С О декабря 2005г. в \ j ) на
заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при Г О У В П О
«Смоленская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г О У В П О
«Смоленская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан « <Л
» U0S6(p^
2005 г.
У ч ё н ы й секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.А. Яйленко
t-TRSO
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы вследствие
разнообразных причин произошло изменение взаимоотношений
организма хозяина и его микрофлоры [Воробьев А.А. и др., 1997].
Одним из его проявлений, явилась высокая частота нарушений
нормальной вагинальной микрофлоры в разных возрастных группах
женского
населения
при
различных
заболеваниях,
как
гинекологических, так и соматических [Бойко А.В. и др., 2001].
В настоящее время рассматривается 2 группы факторов,
способствующих нарушению состава микробиоценоза влагалища:
эндогенные
(эндокринопатии,
снижение
иммунологической
реактивности и т.д.) и экзогенные (экологические, санитарноэпидемиологические, климатические, применение медикаментозных
средств и др.) [Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е., 1998].
Есть сообщения, о роли влияния флоры вульвы и. кишечника на
колонизацию мочевых путей при уропатогенных заболеваниях
[SchlagerT.A. etal..l997].
Воспалительный процесс в области вульвы и влагалища
(вульвовагинит)
наиболее
встречающееся
заболевание
среди
урогенитальных инфекций. Вульвовагиниты составляют 60-70% в
структуре
заболеваемости
мочеполовой
сферы
девочек
[Богданова Е.А.,1999].
Необходимость исследования данного вопроса диктуется еще и
тем, что вульвовагиниты характеризуются высокой частотой
рецидивов и хронизации заболевания, что ведет в дальнейшем к
более серьезным расстройствам репродуктивной функции, а это
является
уже
социальной
и
экономической
проблемой
[Зубакова О.В., Коколина В.Ф.,2000].
Несмотря на то,
что
проблема
вульвовагинита
изучается давно, и
по различным
направлениям,
основная
масса работ посвящена взрослому населению и
подросткам [Бойко А.В. и др., 2001, Уварова Е.В., Султанова Ф . Ш . ,
2002]. Данных литературы, касающихся комплексного изучения
микрофлоры влагалища, кишечника и мочевыводящих путей, как у
здоровых девочек, так и при различных заболеваниях, мало.
Отсутствуют данные о взаимосвязи влияния состояния здоровья
матери до беременности и во время беременности, особенностей
, | РОС НАЦИОНАЛЬНА*]
БИБЛИОТЕКА , I
""
it^Sffl
■■-■ Ш1\\Л.Мв
Ш
течения неонатального периода, фоновых состояний с учётом
характеристик изучаемых микробиоценозов на эпидемиологическую
структуру вульвовагинитов у девочек раннего возраста.
Работ, касающихся распространенности вульвовагинитов среди
девочек первых лет жизни, практически нет. Это объясняет
отсутствие
диагностических
критериев,
интерпретирующих
клинический материал, и факторов риска, способствующих
появлению данного состояния в этом возрасте.
В связи с чем требуется
соответствующее
дальнейшее
изучение биотопов детского организма в раннем возрасте, таких как
влагалище, мочевыводящие пути, кишечник для правильной
организации тактических решений диагностики, профилактики и
лечения при наличии заболевания.
Цель исследования
На основании качественной и количественной характеристики
микробиоценоза влагалища при вульвовагинитах у девочек раннего
возраста с учетом микрофлоры кишечника и мочевыводящих путей
разработать диагностические критерии заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность вульвовагинитов у девочек
первой возрастной группы за 2001 - 2003 гг. по данным г. Смоленска.
2. Выявить
факторы риска и развития вульвовагинитов у
девочек раннего возраста.
3. Сопоставить микробный пейзаж влагалища, кишечника и
мочевыводящих путей при вульвовагинитах у девочек раннего
возраста.
4. Разработать микробиологические диагностические критерии
вульвовагинитов у девочек раннего возраста.
Научная новизна
Впервые
изучено
влияние
отягощающих
факторов
пренатального и постнатального анамнеза, фоновых состояний на
развитие вульвовагинитов у девочек раннего возраста.
Впервые представлена распространенность заболевания в
первой возрастной группе в условиях г. Смоленска.
Изучена этиологическая структура вульвовагинитов у девочек
раннего возраста по данным бактериологического исследования
отделяемого влагалища.
Адаптирована традиционная методика бактериологического
исследования отделяемого влагалища у девочек раннего возраста с
учётом
выделенных
микроорганизмов
для
диагностики
воспалительных заболеваний вульвы и влагалища.
Практическая ценность работы
Комплексно изучена микрофлора влагалища в сравнении с
микробиоценозом кишечника и мочевыводящих путей у девочек
раннего возраста.
Выделены группы риска детей, угрожаемых по развитию
вульвовагинитов.
Установлены микробиологические показатели, которые при их
наличии в отделяемом влагалища у девочек первых трех лет жизни,
требуют коррекционных мероприятий.
Полученные данные позволяют улучщить диагностику и
профилактику воспалительных заболеваний вульвы и влагалища у
девочек раннего возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Наиболее
частым
этиологическим
агентом
вульвовагинальной инфекции у девочек paimero возраста
являются грамположительные кокки и представители семейства
Enterobacteriaceae
2.
Развитие вульвовагинитов характерно для часто
болеющих девочек, а также детей, имеющих дисбиотические
изменения в кишечнике в виде повышенного содержания
Proteus spp, и Klebsiella spp..
Внедрение результатов в практику
Результаты работы используются при проведении практических
занятий на кафедрах факультетской и поликлинической педиатрии с
курсом пропедевтики детских болезней, микробиологии Смоленской
государственной медицинской академии ( С Г М А ) .
Апробация работы
Результаты работы
доложены на 32 и 33 конференциях
молодых ученых (Смоленск, 2004,2005 гг.), на межкафедральном
заседании кафедр факультетской и поликлинической педиатрии с
курсом пропедевтики детских болезней, микробиологии, педиатрии
Ф П К и ППС, биологии Смоленской государственной медицинской
академии с участием сотрудников Ц Н И Л и Н И И А Х .
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из
них 6 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста,
иллюстрирована
24 таблицами и 3 рисунками. Состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,
двух глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152
источника, из которых 82 отечественных и 70 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для выполнения поставленных задач в настоящей работе наряду
с традиционной клинико-лабораторной оценкой состояния здоровья,
выполнены бактериологические исследования у 70 девочек раннего
возраста. Исследования включали: бактериологическое исследование
отделяемого влагалища, бактериологическое исследование мочи,
анализ кала на дисбактериоз.
Бактериологическое исследование отделяемого
влагалища
проводилось только на условно-патогенную флору.
Для забора
материала использовался тампон с транспортной средой Amies
(Италия).
Посев производили на питательные среды методом
«тампон - петля» для дальнейшей полуколичественной оценки
результатов. Посевы инкубировали в термостат на двое суток при
температуре 37 ° С, просматривая ежедневно. При появлении роста
производили подсчет колоний различной морфологии.
Бактериологическое исследование мочи производилось с
определением количества аэробных и факультативно-анаэробных
бактерий в 1 мл каждой пробы. Сбор мочи проводился после
тщательного туалета наружных половых органов. Исследовалась
утренняя средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 3
- 5 мл. Моча собиралась в специальные стерильные контейнеры для
разового использования (Медполимер, Россия). Мочу хорошо
перемешивали, но не центрифугировали. Петлей, диаметром 2 мм,
емкостью 0,005 мл производили посев мочи по методу
Гольда
(Gould) на чашки Петри с питательными средами. Посевы
инкубировали в термостате при температуре 37 " С двое суток,
просматривая ежедневно.
При
появлении роста на плотных
питательных средах производили подсчет выросших колоний.
Для анализа кала на дисбактериоз исследуемым материалом
служили испражнения, полученные при естественной дефекации.
Испражнения в количестве 1 грамма собранные с помощью
стерильной ложечки сразу после дефекации помещали в стерильный
контейнер (Спектар, Югославия).
Из 1 грамма испражнений
готовили десятикратные серийные разведения и осуществляли посев
на питательные среды. Посевы инкубировались в термостате при
температуре 37 ° С двое суток, просматривая ежедневно.
При
появлении роста на плотных питательных средах производили
подсчет колоний различной морфологии. Количество микробов
каждого вида в I г фекалий устанавливали по числу выросших
колоний с пересчетом на количество посевного материала по
формуле:
М = пх2(или1)х10''*'
,где
М - количество микроорганизмов определенного вида в 1 г
фекалий
п - число колоний
2 - коэффициент при посевной дозе 0,05 мл
1 - коэффициент при посевной дозе 0,1 мл
10"
- разведение, из которого произведен посев
Интервал времени от момента забора клинического материала
до посева на питательные среды составлял 1,5-2 часа. При заборе и
доставке материала руководствовались приказом № 535 Минздрава
СССР от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических
методов исследования в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений»
При
постановке анализов
использовались
методические
рекомендации М.Н.Зубкова, С.Д.Воропаевой, Р.В.Эпштейн-Литвак,
Ф.Л.Вильшанской.
Видовую
идентификацию
осуществляли
общепринятыми методами, используя номенклатуру Берджи и
сведения,
обобщенные
в
руководствах
по
клинической
микробиологии.
В
специально
разработанную
индивидуальную
регистрационную карту вносились жалобы, анамнез соматического
здоровья ребенка, особенности течения беременности и родов,
особенности клинических симптомов, социальные особенности
семьи. Для получения объективной информации и проведения
анализа
использовались
официальные первичные документы:
история развития ребенка (форма 112),
история развития
новорожденного (форма 97), также результаты опроса родителей
пациенток.
Для
характеристики
полученных
результатов
были
проанализированы рассчитанные на персональном компьютере
основные статистические показатели: среднее арифметическое,
среднеквадратическое отклонение,
ошибка среднего. Данные
расчеты были выполнены с использованием пакета прикладных
программ S T A T I S T I C A - 5 (программа Descriptive statistics в блоке
программ Basic Statistics and Tables).
Для статистической оценки достоверности (существенности)
различий между результатами независимых испытаний в работе
использовали
t - критерий Стьюдента, рассчитанный в П П П
STATISTICA-5 (программа t-test for independent из блока программ
Basic Statistics and Tables) и критерий -^ (расчет проводился в
Microsoft Excel). Определение тесноты корреляционной взаимосвязи
между результатами проведенных исследований проводилось по
полученным результатам расчета коэффициента сопряженности.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ О Б С У Ж Д Е Н И Е
Общая характеристика пациенток.
Нами был проведен ретроспективный анализ данных отчетов
детских гинекологов с 2001 года, так как именно с этого года
впервые стало производиться масштабное обследование девочек
детским гинекологом в рамках всеобщей диспансеризации.
Данные,
отражающие
распространенность
воспалительных
заболеваний вульвы и влагалища представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распространенность воспалительных заболеваний вульвы и
влагалища в первой возрастной группе в г. Смоленск за 20012003ГГ
Дети,
осмотренные
на приёме
Дети,
участвующие в
профилактических
осмотрах
Выявлена патология (всего)
304
76
Из них вульвовагиниты
272 (89,5 % )
68 (89,5%)
Выявлена патология (всего)
232
82
Из них вульвовагиниты
2003 год
Выявлена патология (всего)
202 (87 % )
(86%)
226
84
Из них вульвовагиниты
189(84%)
(91%)
2001 год
2002 ГОД
В данное исследование были включены 70 пациенток, из
которых 42 ребенка составили основную группу, и 28 детей вошли в
контрольную группу. Критериями для отбора в контрольную группу
были
отсутствие
видимых
воспалительных
изменений
аногенитальной области на момент осмотра и перенесенных накануне
обследования острых инфекционных заболеваний или обострения
основного заболевания (если таковое имелось) и, соответственно,
отсутствие проводимой антибактериальной терапии.
Возраст детей исследуемых групп колебался от двух месяцев до
двух лет и одиннадцати месяцев и в первой группе составил в
среднем 22,4±1,42 мес, а во второй - 21,3±1,91 мес.
Как в основной, так и в контрольной группах масса детей при
рождении
не имела достоверного различия: 3449,0±91,98 г и
3367,0±74,95 г соответственно.
Так же не выявлена разница длины тела при рождении у детей в
обеих группах, у девочек контрольной группы 52,2±0,38 см, а в
основной 52,1±0,51 см.
При анализе особенностей течения неонатального периода у
детей в группах сравнения не было выявлено достоверных различий
по частоте встречаемости физиологической желтухи, токсической
эритемы, гормонального криза, опрелостей (р>0,05).
Сроки гестации детей исследуемых групп также достоверно не
отличались, как в основной, так и в контрольной группах
преимущественное большинство детей было со сроком гестации 3840 недель.
Установлено, что матери девочек, относящихся к контрольной
группе,
достоверно
чаще
имели
неосложненное
течение
беременности и родов, и составили 4 2 % в контрольной группе, и
16% - в основной. По заболеваемости во время беременности среди
матерей обеих групп не было найдено достоверных отличий.
Оценивая характер вскармливания у детей основной и
контрольной группы, не было найдено достоверных отличий.
Такие фоновые состояния как последствия перинатального
поражения центральной нервной системы, аллергический диатез,
гипотрофии, дистрофия типа паратрофии встречались с одинаковой
частотой
в обеих
исследуемых группах и не являлись
отягощающими факторами по развитию воспалительных заболеваний
вульвы и влагалища.
При анализе заболеваемости на 1-ом году жизни установлено,
что повторно болеющих ОРЗ детей (более 3 раз в год) в первой
(основной) группе было достоверно больше - 52%, чем в
контрольной - 6,7% (р<0,05), что является отягощающим фактором
развития вульвовагинальной инфекции.
10
Аллергические заболевания, а также стоматиты, дисфункции
Ж К Т , конъюнктивит, ИМС, кишечные инфекции встречались
с
одинаковой частотой, как в основной, так и контрольной группах.
Анализ состояния здоровья девочек второго года жизни показал,
что дети с воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища
также чаще болели
повторными
респираторными вирусными
инфекциями, по сравнению с детьми контрольной группы, 4 8 % и
12,5% соответственно (р<0,05).
Кроме того, особенностью детей первой группы является
достоверно более частая заболеваемость И М С - 2 3 % случаев, тогда
как к контрольной группе данной патологии не было (р<0,05). Что,
по-видимому, объясняется особенностями иммунной системы детей в
этом возрасте, а также анатомо-физиологическими особенностями
мочевыделительной системы у девочек.
Заболеваемость на третьем году жизни не имела каких-либо
значимьк различий среди детей исследуемых групп (р>0,05).
Лекарственная и пищевая аллергия одинаково часто встречались
в обеих группах девочек (р>0,05).
Число детей посещавших детские дошкольные учреждения и не
посещавших достоверно не отличалось в обеих группах (р>0,05).
Как показали сравнительные данные общего анализа мочи, у
детей первой группы достоверно чаще в моче была обнаружена
лейкоцитурия (см. табл. 2).
Таблица 2
Показатели общего анализа мочи у детей исследуемых групп
1 группа (п=42)
18(42,9%)
2группа(п=28)
20(71,4%)
<0,05
Лейкоцшурия
13(31,0%)
3(10,7'/о)
<0,05
Кристаллурия
9(21,4%)
6(21,4%)
>0,05
Бакгфиурия
2(4,8%)
1 (3,6%)
>0,05
Прогеинурия
—
1 (3,6%)
>0,05
Нормальный
11
Р
Как правило, ведущими жалобами у девочек с воспалительными
заболеваниями вульвы и влагалища ( В З В В ) были покраснение,
болезненность, зуд в области промежности, выделения.
Определенную роль в развитии В З В В по нашим данным играет
полученные
курсы
антибактериальной
терапии
накануне
исследования (не позднее 1 мес. до исследования) в том числе по
поводу острых инфекционных заболеваний.
Сравнивая анамнестические данные девочек первой и второй
группы, установлено, что у девочек основной группы достоверно
чаще
была
проведена
предшествующая
исследованию
антибактериальная терапия - 23,8%, и 3,6% соответственно в
контрольной группе, что следует рассматривать как отягощающий
фактор развития воспалительных заболеваний вульвы и влагалища
(р<0,05).
Материальное положение семьи, социально-культурный уровень
и наличие животных в доме не оказывают существенного влияния на
развитие воспалительных процессов вульвы и влагалища по нашим
данным.
Результаты бактериологических исследований.
При сравнении результатов бактериологического исследования
влагалища
из 37 положительных результатов, 25 оказалось в
основной группе и 12 - в
контрольной. Наиболее часто
встречающимися бактериями оказались S.saprophyticus и Е соИ, они
были определены в 27% случаев. При этом в 43,2% случаев
одновременно высевались 2-3 штамма микроорганизмов, из которых
у 6 9 % девочек, одним из них являлся представитель семейства
Enterobacteriaceae.
Так как
в настоящее время отсутствуют сведения
об
особенностях
интерпретации
данных
бактериологического
исследования влагалища в раннем детском возрасте, мы условно
разделили результаты бактериологического исследования влагалища
на 3 группы.
К первой группе (относительная норма) были отнесены дети, в
анализах которых высевались стафилококки (сапрофитический,
эпидермальный), кишечная палочка, дрожжеподобные грибы рода
Candida,
клебсиелла в количествах, не превышающих первую
степень обсеменения.
12
Во вторую группу пациенток вошли дети, у которых имелась
измененная микрофлора влагалища - бактерии кишечной группы
второй
степени
обсеменения,
наличие
грамотрицательных
неферментирующих бактерий первой степени обсеменения, рост
сразу нескольких микроорганизмов в количествах первой степени
обсеменения.
К третьей группе с нарушенной микрофлорой влагалища
относились девочки, у которых был выявлен рост S aureus, «микст»
рост, рост гемофильной пшючки и бактерий кишечной группы
второй и третьей степеней обсеменения.
относитель-
^ нарушенная
нал норма ^
/ 4 1 л
48%
измененная
11%
Рис. 1 Степени изменения микрофлоры влагалища
Согласно такой интерпретации выявлено 15 (40,5%) девочек с
нарушенной микрофлорой, 4 (10,8%) - с измененной и 18 (48,6%)
детей с относительно нормальной микрофлорой влагалища.
Причем все девочки с нарушенной микрофлорой были из
основной группы, а в контрольной группе все дети были с
относительно нормальной микрофлорой влагалища.
У девочек контрольной группы были выделены следующие
микроорганизмы: ЕсоИ,
S.saprophyticus, Р vulgaris, K.oxytoca,
Candida spp. но, по частоте встречаемости данных микроорганизмов
у девочек контрольной группы, по сравнению с пациентками
основной группы, достоверных отличий найдено не было (р>0,05).
При бактериологическом исследовании анализов мочи, среди
выявляемых микроорганизмов отмечались: Е.соП, Enterococcus spp ,
E.faecium, S.saprophyticus,
S.epidermidis, S.aureus, E cloaceae,
E.gergoviae, A.baumannii, A.lwoffii, P.vulgaris, P.mirabilis.
13
Наиболее часто высевались Е.соП - в 38,8% случаев и
ассоциация двух и более микроорганизмов - в 3 6 , 1 % . Причем, чаще
других встречались ассоциация кишечной палочки с энтерококком
(84%).
Было выявлено 4 случая достоверной бактериурии, из которых в
2 случаях была выделена Е.соИ, и по одному случаю - Enterococcus
spp., S.aureus.
Оценка результатов бактериологического исследования мочи
не выявила достоверных различий во встречаемости разных степеней
обсеменения в исследуемых группах (р>0,05).
По
частоте
встречаемости
штаммов
различных
микроорганизмов
и их ассоциаций при бактериологическом
исследовании мочи также не было выявлено достоверных различий
между обеими исследуемыми группами девочек (р>0,05).
При сравнительной оценке одновременно бактериологического
исследования отделяемого
влагалища и
бактериологического
исследования мочи у девочек основной группы по сравнению с
контрольной, было установлено, что у девочек основной группы
достоверно чаще встречалось такое соотношение: отмечался рост
микроорганизмов
во
влагалище
и
отсутствовал
рост
микроорганизмов в моче - 12 (28,6%) случаев, тогда как в
контрольной группе такое соотношение было лишь у 2 (7,1%)
девочек. Это, по-видимому, объясняется более тщательными
гигиеническими процедурами за девочками с воспалительными
заболеваниями вульвы и влагалища после посещения детского
гинеколога.
Сравнение полученных степеней изменения флоры влагалища и
степеней обсемененности
мочи не
выявили
существование
достоверных различий в исследуемых группах девочек (р>0,05).
При анализе 70 образцов кала на дисбактериоз в 41 случае
было выявлено наличие дисбиотических изменений в кишечнике. Из
них 30 (71,4%) пациенток из основной группы и только 11 (39%) из
контрольной группы. Таким образом, у девочек с воспалительными
заболеваниями вульвы и влагалища достоверно чаще встречаются
дисбиотические изменения в кишечнике (р<0,05).
Было установлено, что у девочек основной группы достоверно
чаще в анализах кала на дисбактериоз встречается повышенное
14
содержание протея и
клебсиеллы, по сравнению с детьми
контрольной группы (р<0,05).
За дисбиотические изменения в кишечнике
мы принимали
снижение бифидофлоры менее 10* КОЕ/г, и лактофлоры менее 10*
КОЕ/г, увеличение содержания кишечной палочки более 10* КОЕ/г
или снижение её содержания менее 10* КОЕ/г. Также к
дисбиотическим изменениям мы относили
появление штаммов
кишечной палочки с измененными свойствами в количестве более
15%, увеличение количества энтерококков более 10' КОЕ/г, наличие
золотистого стафилококка более 10^ КОЕ/г, а протей более 10^ КОЕ/г,
появление клебсиеллы в количестве более Ю"* КОЕ/г, увеличение
количества дрожжеподобных грибков более 10* КОЕ/г, появление
другой условно-патогенной флоры более чем 1 о" КОЕ/г.
Протей, клебсиелла и другие представители семейства
Enterobacteriaceae обладают многими факторами патогенности, в их
числе факторы инвазивности (жгутики, интегрины) и адгезии
(микроворсинки, поверхностные белки, агглютинины различной
природы), факторы, обеспечивающие выживание бактерий в
цитоплазме фагоцитов, гемагглютинины, ферменты.
Таким образом, данные микроорганизмы могут
служить
маркерами возможного наличия воспалительных заболеваний вульвы
и влагалища у девочек раннего возраста.
При анализе
соматического анамнеза девочек, имеющих
дисбиотические изменения в кишечнике, было выявлено, что 13
девочек основной группы (43,3%) и 1 ребенок контрольной группы
(9%) перенесли накануне (не позднее, чем за 1 месяц) обследования
острое инфекционное заболевание, чаще всего это были ОРЗ, острый
отит (р<0,05). Таким образом, девочки раннего возраста с
вульвовагинальной инфекцией, и перенесшие острое инфекционное
заболевание, достоверно чаще, по сравнению с детьми контрольной
группы, имеют дисбиотические изменения в кишечнике, что важно
учитывать как диагностический показатель и, соответственно,
проводить при этом комплексную терапию.
Не было найдено достоверных
различий в содержании
основных условно-патогенных микроорганизмов, выявленных в
количестве, превышающие возрастные нормативы в кишечнике
девочек как с аллергическими заболеваниями в анамнезе, так и при
их отсутствии (р>0,05).
15
Для
выявления
возможных
взаимосвязей
между
микробиологическими состояниями основных биотопов организма
мы провели сравнительный анализ частоты дисбиотических
изменений
кишечника
и
результатов
бактериологических
исследований отделяемого влагалища и мочи. Установлено, что у
девочек основной группы с повышенным содержанием золотистого
стафилококка
в
кишечнике,
достоверно
чаще
встречаются
нарушения вагинальной флоры (р<0,05), тогда как в контрольной
группе такой корреляции не наблюдается.
Не было выявлено достоверных различий у детей с
дисбиотическими изменениями
в кишечнике и степенями
обсемененности мочи в основной и контрольной группах.
Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить
о различных микробиологических показателях у детей раннего
возраста, в зависимости от имеющихся факторов риска.
К группе риска по развитию В З В В относятся дети, матери
которых имели отягощенное течение беременности и родов, дети,
часто болеющие ОРЗ, имеющие в анамнезе аллергические
заболевания и/или И М С .
Микробиологическими особенностями бактериологического
исследовании влагалища у девочек основной группы явилась степень
обсеменения, так как по частоте встречаемости тех или иных
микроорганизмов достоверных отличий не было найдено.
Наиболее часто
встречающимися микроорганизмами при
бактериологическом исследовании отделяемого влагалища были
S.saprophyticus и Е.соН, почти в половине случаев отмечался рост
ассощ1ации микроорганизмов.
Также не было различий по частоте встречаемости отдельных
микроорганизмов и степени обсемененности при бактериологическом
исследовании мочи у девочек исследуемых групп. Чаще всего
высевалась кишечная палочка, в большинстве случаев в ассоциации с
энтерококком.
Дисбиотические изменения в кишечнике достоверно чаще
отмечались у девочек с вульвовагинальной инфекцией, где они были
обусловлены повышенным содержанием протея и клебсиеллы
(Р<0,05).
16
в соответствии с вышеизложенным, нами предлагается
следующий алгоритм обследования девочек раннего возраста на
наличие вульвовагинальной инфекции:
1) Определяется группа риска девочек по развитию
вульвовагинальной инфекции, это:
• дети, у матерей которых было отягощенное течение
беременности и родов
• часто болеющие дети (более 3 раз в году)
• инфекции мочевыводящей системы в анамнезе и/или
впервые выявленная лейкоцитурия
• отягощенный аллергоанамнез
• дисбактериоз в анамнезе
• получавшие антибактериальную терапию (в течение
предыдущего месяца)
2) Девочкам с такими факторами риска и/или при наличии
симптомов вульвовагинальной инфекции необходимо проводить
комплексное
бактериологическое
исследование
отделяемого
влагалища, мочи и кала на дисбактериоз.
3) В случае выявленных изменений необходима коррекция
данных биотопов.
ВЫВОДЫ
1.
Частота распространенности вульвовагинитов в г.
Смоленске у девочек в младшей возрастной группе составила
86-91% от всех гинекологических заболеваний в этой группе за
2001-2003 гг.
2.
К факторам
риска развития вульвовагинальной
инфекции в раннем детском возрасте относятся; осложненное
течение беременности и родов у матерей девочек (в 35%
случаев), частые острые респираторные заболевания (в 15%
случаев), ИМС в анамнезе (в 23% случаев), аллергические
заболевания с преимущественным поражением кожи (в 59%
случаев), дисбиотические изменения в кишечнике (в 7 1 %
случаев), проведение антибактериальной терапии по поводу
17
инфекционного заболевания (в течении предыдущего месяца) (в
24% случаев).
3. При сопоставлении микробного пейзажа влагалища,
мочевыводящих путей, кишечника у девочек раннего возраста
при вульвовагинитах была обнаружена достоверная взаимосвязь
измененной микрофлоры влагалища с микробиоценозом
кишечника в виде повышенного содержания Proteus spp.,
Klebsiella spp.
4. При бактериологическом исследовании отделяемого
влагалища диагностическими критериями вульвовагинита
следует считать рост S. aureus, «микст» рост, рост гемофильной
палочки и бактерий кишечной группы второй и третьей
степеней обсеменения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Детям с вульвовагинальной инфекцией необходимо
наряду с бактериологическим исследованием отделяемого
влагалища, проводить бактериологическое исследование
мочи и бактериологическое исследование кала на
дисбактериоз с целью одновременного выявления состояния
этих биотопов.
2. Девочек раннего возраста, переносящих инфекции
мочевой системы, имеющих аллергические заболевания с
преимущественным поражением кожи,
получающих
антибактериальную терапию, часто болеющих детей, следует
относить в группы риска по развитию воспалительных
заболеваний вульвы и влагалища.
3. Показателями для проведения коррекции микрофлоры
влагалища при наличии воспалительных заболеваний вульвы
и влагалища могут служить:
1) наличие бактерий кишечной группы 2 степени
обсеменения
2) наличие грамотрицательных неферментирующих
бактерий 1 степени обсеменения
3) рост нескольких микроорганизмов в количествах 1
степени обсеменения
18
4) рост S. aureus, «микст» рост, рост гемофильной
палочки и бактерий кишечной группы
2 и 3 степеней
обсеменения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Клинико-микробиологические особенности вульвовагинитов у
девочек первых трех лет жизни. // Материалы 33 конференции
молодых ученых и 57 научной студенческой конференции С Г М А . Смоленск, 2004. - С. 35.
2.
Микробиологическая
характеристика
вульвовагинитов
у
девочек раннего возраста: Матер. Всероссийского семинара
«Современные проблемы поликлинической педиатрии» / Под ред.
Грачевой А.Г., Доскина В.А., Федорова Г.Н. - Москва-Смоленск,
2004. - С. 83. (Соавт. Е.А.Сергеенкова, Е.А.Федосов, Т.Г. Авдеева).
3.
Микробный пейзаж флоры кишечника, мочи, влагалища у
девочек раннего возраста. // Тез. докл. I I I Российск. конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.,
2004. - С . 167. (Соавт. Е.А.Федосов, Т.Г.Авдеева).
4.
Особенности микробного пейзажа кишечника и мочи у девочек
первьгк трех лет жизни с вульвовагинитами. // Тез. докл. X конгресса
педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской
помощи детям». - М., 2003. - С. 131. (Соавт. Е.А.Федосов,
Т.Г.Авдеева).
5.
Особенности вульвовагинитов в раннем детском возрасте. //
Вестник Смоленской
государственной медицинской академии. 2004. - №4. - С. 82. (Соавт. Е.А.Федосов, Т.Г.Авдеева).
6.
Особенности анамнеза у девочек раннего возраста с
воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища. // Контроль
инфекций,
сопроводительная
терапия
и
профилактика
у
иммунокомпрометированных
пациентов:
Сборник
трудов
Всероссийской научно-практической конференции. - М.: М А К С
Пресс, 2005. - С. 14. (Соавт. Е.А.Федосов, Т.Г.Авдеева).
7.
Показатели обсемененности содержимого влагалища, мочи и
кишечника у девочек раннего возраста при вульвовагинитах. // Тез.
докл. I I конгресса педиатров-инфекционистов России. Актуальные
19
вопросы
инфекционной патологии у детей. - Москва, 2003. ~ С.
56. (Соавт. Е.А.Сергеенкова, Е.А. Федосов, Т.Г.Авдеева).
8.
Распространенность вульвовагинитов у девочек дошкольного
возраста в г. Смоленске. // Международная научно-практическая
конференция «Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и
антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с
ними». - Смоленск, 2003. - С. 52. (Соавт. Е.А.Сергеенкова, Т.Г.
Авдеева, Е.А. Федосов).
9.
Сравнительная характеристика микробной обсемененности
влагалища, мочи, кишечника при воспалительных заболеваниях
наружных половых органов у девочек первых трех лет жизни. // Тез.
докл. I X конгресса педиатров России. Актуальные проблемы
педиатрии. - Москва, 2004. - С. 118. (Соавт. Е.А.Сергеенкова,
Е.А.Федосов, Т.Г.Авдеева).
20
ГРИНЕВИЧ
Екатерина Васильевна
ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОБИОЦЕНОЗОВ ВЛАГАЛИЩА,
КИШЕЧНИКА И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ
ВУЛЬВОВАГИНИТАХ У ДЕВОЧЕК РАННЕГО ВОЗРАСТА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 18.11.2005
11»2358в
РНБ Русский фонд
2006-4
^
23350
<i
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
830 Кб
Теги
bd000102936
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа