close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103220

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВР1ТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
ТОРОЧКИНА ЕЛЕНА Е В Г Е Н Ь Е В Н А
В З А И М О С В Я З Ь К Л И Н И К О - Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н О Г О СТАТУСА
С ФАКТОРАМИ АРИТМОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ
ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕГОИЕЙ
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание
учёной степени кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2005
Работа вьгаолнена в Новосибирской государственной медицинской
академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН,
профессор
Шабалин
Алексей Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Ким
доктор медицинских наук, профессор
Николаева
Алевтина Андреевна
Юрий Олегович;
Ведущая
организация: Федеральное государственное
учреждение
Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию Российской Федерации
Защита состоится « 28 » декабря 2005 года в 10 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной
медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию Российской Федерации (630091, г. Новосибирск,
Красный проспект, 52)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_
_» ноября 2005 года.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Дробышева В. П.
Щк1
i
ЧЧ
7y
si^i>4Y^^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ Т Е М Ы . Установлено, что эссенциальная артериальная
гипертензия ( А Г )
является
одним из
наиболее
распространенных
хронических песпецифических заболеваний в экономически развитых
странах [Шальнова С.А. и соавт., 2002; Трубачева И.А. и соавт., 2003; Davis М .
et al., 2002; Pontrcmoli R. et al., 2003; Staessen J . A . et al., 2003] и в настоящее
время выступает основным фактором сердечно-сосудистого риска и наиболее
частой причиной смерти взрослого населения [Шальнова С.А. и соавт., 2002;
Николаева А.А., 2003]. Известно, что главной причиной сердечно-сосудистой
смерти является внезапная смерть, обусловленная развитием фатальных
желудочковых нарушений ритма. Несмотря на это, мнения о факторах
аритмогенеза при артериальной гипертензии весьма противоречивы [Чазов
Е.И., 1992]. Н е определен нозологический алгоритм стратификации риска
аритмогенности у больных.
Процессы сопряжения «морфологического»
и
«электрического»
ремоделирования сердца в последние годы привле1сают особенное внимание
исследователей [Martini G . et al., 2001; Никитин Ю . П . и соавт., 2003; Рузов В.И.
и соавт., 2004]. Показано, что субстратом для возникновения аритмий может
являться гипсрарофия левого желудочка [Novo S. et al., 2001; Seaden A . M .
et al., 2001; Salles G.F. et al., 2003] и развивающаяся при артериальной
гипертензии вегетативная дисфункция автономной нервной системы
[Миронов
В.А.
1999]. Однако
выполненные
в
последние
годы
экспериментальные и популяциоппые исследования не дали по этому поводу
однозначных ответов. Некоторые исследователи считают, что не масса
миокарда левого желудочка, а лишь степень миокардиального фиброза,
обусловленная активностью ренип-апгиотензин-альдостероновой системы
при эссепциальной артериальной гипертепзии является определяющим
фактором, который способен
повлиять
на инициацию
фатальных
желудочковых аритмий [Mammarella А . et al., 2000].
В течение длительного периода методы неинвазивного анализа
аритмогенности миокарда и состояния вагосимпатического баланса в
регуляции сердечного ритма остаются весьма противоречивыми. К а к
отметил один из классиков отечественной школы анализа вариабельности
ритма сердца профессор P.M. Баевский, основные современные проблемы
изучения вариабельности сердечного ритма заключаются «... не столько в
создании адекватных методов анализа колебаний сердечного ритма, сколько
в содержательной интерпретации полученных датшых на языке морфологии
нервной системы и физиологии нервно-гуморальных регуляций» [Баевский P.M.,
1984; Макаров Л . М . , 2003].
Несмотря на наличие многочисленных клинических исследований,
сведения по дисперсии и вариабельности интервала Q-T являются
относительно новыми в пеинвазивной электрофизиологии. Их значение
обусловлено высоким риском злокачественных желудочковых аритмий,
наблюдаемых при удлиненном или укорочен ШМ ишиивале Q Т.-4!индром
РОС.БИБЛИОТЕКА
НАЦианАЛим1г
3
*
^cn^y^J. 1
удлиненного Q-T является показателем первого класса мероприятий
необходимости проведения суточпого мониторирования Э К Г [Maison В.Р. et
al., 1997]. Однако нечеткость и неопределённость многих методических
аспектов и рекомендаций нормативных параметров по измерению Q-T
делают эту задачу весьма непростой [Макаров Л.М., 2003]. В современной
литературе опубликованы лишь единичные работы по диагаостической
значимости вариабельности Q-T у больных артериальной гипертензией
[Макаров Л.М., 2002].
До настоящего времени отсутствуют убедительные данные по вкладу
факторов клинико-функционального статуса в формирование желудочковых
нарушений ритма сердца у пациентов с эссенциальной артериальной
гипертензией, а также о клинической значимости показателей,
характеризующих негомогенность процессов реполяризации миокарда и
вегетативного дисбаланса при развитии этого заболева1гая.
По этой причине представляется актуальным комплексный анализ
связи показателей клинико-функционального статуса больных эссенциальной
артериальной гипертензией со степенью их проаритмогенных факторов,
установленных на основании данных суточного мониторирования Э К Г , с
оценкой риска развития желудочковых нарушений сердечного ритма.
Ц Е Л Ь И С С Л Е Д О В А Н И Я . На основании данных суточного
мониторирования Э К Г оценить клиническую значимость показателей,
характеризующих риск развития и суточную динамику проаритмогенного
статуса у больных эссенциальной артериальной гипертензией, взаимосвязь с
факторами риска и степенью тяжести заболевания, а также возможность их
использования в качестве неи1геазивных маркёров аритмогенности миокарда.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить
особенности и суточную динамику показателей
вегетативной регуляции деятельности сердца у лиц с артериальной
гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной
гипертензией I—III степени риска 2-3.
2. Исследовать различия в длительности и вариабельности процессов
реполяризации миокарда по данным суточного мониторирования Э К Г у
пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных
эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени в сравнении со
здоровыми людьми с нормальным уровнем артериального давления.
3. Проанализировать связи неинвазивных маркёров аритмогенности
миокарда с показателями клинико-функционального статуса обследоватптых
больных и факторами риска артериальной гипертензии.
4. На основе данных суточного мониторирования Э К Г оценить у
больных эссенциальной артериальной гипертензией I ПТ степени
неинвазивные маркёры аритмогенности миокарда, их связь с риском
развития желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций,
согласно югассификации Lown.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ Т Е М Ы . Установлено, что эссенциальная артериальная
гипертепзия ( А Г )
является
одним из наиболее
распространенных
хронических неспецифических заболеваний в экономически развитых
странах [Шальнова С.А. и соавт., 2002; Трубачсва И.А. и соавт., 2003; Davis М .
et al., 2002; Pontremoli R. et al., 2003; Staessen J . A . et al., 2003] и в настоящее
время выступает основным фактором сердечно-сосудистого риска и наиболее
частой причиной смерти взрослого населения [Шальнова С.А. и соавт., 2002;
Николаева А.А., 2003]. Известно, что главной причиной сердечно-сосудистой
смерти является внезапная смерть, обусловленная развитием фатальных
желудочковых нарушений ритма. Несмотря на это, мнения о факторах
аритмогенеза при артериальной гипертензии весьма противоречивы [Чазов
Е.И., 1992]. Не определен нозологический алгоритм стратификации риска
аритмогенности у больных.
Процессы сопряжения «морфологического»
и
«электрического»
ремоделирования сердца в последние годы привлекают особенное внимание
исследователей [Martini G . et al., 2001; Никитин Ю . П . и соавт., 2003; Рузов В.И.
и соавт., 2004]. Показано, что субстратом для возникновения аритмий может
являться гипертрофия левого желудочка [Novo S. et al., 2001; Seaden A . M .
et al., 2001; Salles G.F. et al., 2003] и развивающаяся при артериальной
гипертензии вегетативная дисфункция автономной нервной системы
[Миронов
В. А.
1999]. Однако
выполненные
в
последние
годы
экспериментальные и популяционные исследования не дали по этому поводу
однозначных ответов. Некоторые исследователи считают, что не масса
миокарда левого желудочка, а лишь степень миокардиального фиброза,
обусловленная активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
при эссенциальной артериальной гипертензии является определяющим
фактором, который способен повлиять
на инициацию
фатальных
желудочковых аритмий [Mammarella А . et al., 2000].
В течение длительного периода методы неинвазивного анализа
аритмогенности миокарда и состояния вагосимпатичсского баланса в
регуляции сердечного ритма остаются весьма противоречивыми. К а к
отметил один из классиков отечественной mKOJO.! анализа вариабельности
ритма сердца профессор P.M. Баевский, основные современные проблемы
изучения вариабельности сердечного ритма заключаются «... не столько в
создании адекватных методов анализа колебаний сердечного ритма, сколько
в содержательной интерпретации полученных датшых на языке морфологии
нервной системы и физиологии нфвно-гуморальных регуляций» [Баевский P.M.,
1984; Макаров Л . М . , 2003].
Несмотря на наличие многочисленных клинических исследований,
сведения по дисперсии и вариабельности интервала Q-T являются
относительно новыми в неинвазивтюй электрофизиологии. Их значение
обусловлено высоким риском злокачественных желудочковых аритмий,
наблюдаемых при удлиненном или укороченном интервале Q-T. Синдром
удлиненного Q-T является показателем первого класса мероприятий
необходимости проведения суточного мониторирования Э К Г [Maison В.Р. et
al., 1997]. Однако нечеткость и неопределённость многих методических
аспектов и рекомендаций нормативных параметров по измерению Q-T
делают эту задачу весьма непростой [Макаров Л.М., 2003]. В современной
литературе опубликованы лишь едиш1чные работы по диагностической
значимости вариабельности Q-T у больных артериальной гипертензией
[Макаров Л.М., 2002].
До настоящего времени отсутствуют убедительные данные по вкладу
факторов клинико-фуикционального статуса в формирование желудочковых
нарушений ритма сердца у пациентов с эссенциальной артериальной
гипертензией, а также о клинической значимости показателей,
характеризующих негомогенность процессов реполяризации миокарда и
вегетативного дисбаланса при развитии этого заболевания.
По этой причине представляется актуальным комплексный анализ
связи показателей клинико-фугпсционального статуса больных эссенциальной
артериальной гипертензией со степенью их проаритмогепных факторов,
установленных на основании данных суточного мониторирования ЭКГ, с
оценкой риска развития желудочковых нарушений сердечного ритма.
Ц Е Л Ь ИССЛЕДОВАВОИЯ. На основании данных суточного
мониторирования Э К Г оценить клиническую значимость показателей,
характеризующих риск развития и суточную динамику проаритмогенного
статуса у больных эссенциальной артериальной гипертензией, взаимосвязь с
факторами риска и степенью тяжести заболевания, а также возможгюсть их
использования в качестве неинвазивных маркёров аритмогенности миокарда.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить
особенности и суто'шую динамику показателей
вегетативной регуляции деятельности сердца у лиц с артериалыюй
гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной
гипертензией 1-Ш степени риска 2-3.
2. Исследовать различия в длительности и вариабельности процессов
реполяризации миокарда по данным суточного мониторирования Э К Г у
пациентов с артериальной гипертензией «белого халата» и больных
эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени в сравнении со
здоровыми людьми с нормальным уровнем артериального давления.
3. Проанализировать связи неинвазивных маркёров аритмогенности
миокарда с показателями клинико-фупкционального статуса обследованных
больных и факторами риска артериальной гипсртензии.
4. На основе дшшых суточного мониторирования Э К Г оценить у
больных эссетщиальной артериальной гипертензией I ПТ степени
неинвазивные маркёры аритмогенности миокарда, их связь с риском
развития желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций,
согласно классификации Lown.
Н А У Ч Н А Я Н О В И З Н А . Впервые на основании данных суточного
мониторирования Э К Г проведена комплексная оценка показателей клиникофункционального статуса, вегетативного гомеостаза и состояния процессов
реполяризации желудочков сердца у людей с нормальным уровнем
артериального давления, иациентов с артериальной гипертензией «белого
халата» и больных эссенциальнои артериальной гипертензией I-III степени
риска 2-3.
Получены
новые
сведения,
согласно
которым
изменение
вагосимпатического
баланса
в деятельности сердца и
увеличение
продолжительности корригированного интервала Q-T ( Q - T K ) имеют место
уже при артериальной гипертетии «белого халата» и прогрессируют по мере
развития эссенциальнои артериальной гипертензии.
Установлегю, что степень выраженности проаритмогенных маркёров,
зарегистрированных при суточном мониторировапии Э К Г , имеет прямую
корреляционную связь с основными и рядом дополнительных факторов
риска заболевания, включая увеличение индекса массы тела, факт курения,
повышение порога вкусовой солевой чувствительности,
нарушение
липидного профиля и уровня тревожности людей.
Суточный профиль артериального давления у больных эссенциальнои
артериальной гипертензией, а именно, его недостаточное снижение или
повышение
в
ночное
время,
имеет
корреляционную
связь
с
проаритмогенным статусом.
При развитии артериальной гипертензии исследованием констатирован
разнонаправленный характер ассоциаций показателей массы миокарда левого
желудочка сердца с продолжительностью интервала Q-T. У больных
артериальной гипертензией 1-11 степени увеличение массы миокарда левого
желудочка сопровождается укорочением электрической систолы желудочков
сердца. При тяжелой артериальной гипертензии изменение массы миокарда
левого желудочка и интервала Q-T носит однонаправленный характер, что
косвенно
подтверждает
ведущую
роль
фиброза
в
формировании
аритмогенности у таких больных.
Сведения о связи параметров центральной и внутрисердечной
гемодинамики с вариабельностью ритма сердца и продолжительностью
интервала Q Т
позволяют расширить представление о
механизме
электрического и морфологического сопряжения при ремоделировании
сердца, происходящем
при артериальной гипертензии.
Увеличение
продолжительности корригированного интервала Q-T и снижение его
вариабельности в сочетании с вагосимпатическим дисбалансом повышает
риск развития желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций
(классификация Lown).
ПРАКТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ.
Применение
суточного
мониторирования Э К Г с оценкой временных и спектральных показателей
вариабельности ритма сердца, а также почасовой анализ интервала Q Т с
комплексной
оценкой
клипико-функционального
статуса
позволяют
стратифицировать группу больных артериальной гипертетией с высоким
риском развития аритмических осложнений и обосновывает необходимость
дифференцированного подхода к выбору методов их коррекции.
Выявленные
связи
маркёров
аритмогенности
миокарда:
корригированного Q-T, его вариабельности, S D N N i , pNN50, общей
мощности
спектра
(ТР),
мощности
очень
низких
частот
(VLF),
низкочастотной составляющей ( L F ) , высокочастотной составляющей спектра
( H F ) с увеличением индекса массы тела, порогом повышенной вкусовой
чувствительности к поваренной соли, изменениями липидного профиля
крови, увеличением массы миокарда левого желудочка сердца, ожирением
по абдоминальному типу, развитием гиперкинетического типа гемодинамики
с артериальной гипертензией «белого халата» и артериальной гипертензией
различных степеней - свидетельствуют о значимости коррекции этих
факторов при определении индивидуальной тактики ведения больных
артериальной гипертензией.
Почасовой анализ процессов реполяризации миокарда желудочков
сердца с оценкой его суточной динамики, согласно данным суточного
мопиторирования Э К Г , открывает возможности для использования этого
метода в клинической практике с целью прогнозирования риска развития
неблагоприятных аритмических событий.
ПОЛОЖЕНРЮ, В Ы Н О С И М Ы Е НА ЗАЩИТУ
1. Наличие артериальной гипертензии «белого халата» ассоциирует с
дисфункцией вегетативной регуляции деятельности сердца и проявляется
уменьшением общей мощности спектра, его низкочастотной составляющей и
увеличением высокочастотной составляющей спектра по сравнению со
здоровыми людьми. У больных артериальной гипертензией дисфункция
вегетативной регуляции деятельности сердца и нарушение ее суточной
динамики прогрессирует по мере нарастания уровня офисного артериального
давления.
2. Снижение суточной вариабельности ритма сердца у больньсс
артериальной гипертензией по данным суточного мониторирования Э К Г
независимо связано с увеличением массы миокарда левого желудочка,
наличием его диастолической дисфз'нкции, возрастом, уровнем офисного
систолического артериального давления, суточным индексом систолического
артериального давления и давностью артериальной гипертензии.
3. Наличие артериальной гипертензии «белого халата» и артериальной
гипертензии I—1П степени риска 2-3 по данным суточного мониторирова1шя
Э К Г сопряжено с изменением процесса реполяризации желудочков сердца,
увеличением интервала Q-T корригированного и его вариабельности.
Суточная динамика Q Тк нарушена у лиц с артериальной гипертензией
«белого халата» и больных артериальной гипертензией I I I степени по
сравнению со здоровыми.
4. У больных артериальной гипертензией I-II степени длительность
корригированного Q -Т по данным суточного мониторирования Э К Г имеет
обратную корреляционную связь с увеличением массы миокарда левого
желудочка. Увеличение вариабельности корригированного Q-T имеет
прямую корреляционную связь с массой миокарда левого желудочка и
тяжестью клинико-функционального состояния больных.
5. Желудочковые
нарушения
ритма
сердца
П-V
градаций
(классификация Lown) ассоциированы с увеличением корригированного
интервала Q-T, снижением его вариабельности и дисбалансом вегетативной
регуляции ритма сердца.
А П Р О Б А Ц И Я Р А Б О Т Ы . Результаты исследования были доложены
на: научной конференции « Ш Научные чтения, посвященные памяти
академика P A M I I Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2002); Всероссийской
научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной
медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); ГУ Северо-западной международной
научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (СанктПетербзфг, 2003); Всероссийской конференции «Артериальная гипертензия возрастные аспекты» (Иваново, 2003); Всероссийской конференции с
международньас
участием
«Актуальные
проблемы
профилактики
неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); X Юбилейной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные
проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); российских
национальных
конгрессах кардиологов (Москва, 2003; Томск, 2004); научно-практической
конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово,
2004); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме
(Тюмень, 2005).
Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в
учебном процессе кафедры госпитальной терапии и
клинической
фармакологии Кемеровской государстветгай медицинской академии, в
работе врачей функциональной диагностики Кемеровской городской
клинической больницы № 3 имени М.А. Подгорбунского, в практической
деятельности
кардиологов,
терапевтов
и
врачей
функциональной
диагностики Клинической больницы № 1 Г У Ф С И Н России по Кемеровской
области.
П У Б Л И К А Ц И И . По теме диссертации опубликовано 15 работ.
О Б Ъ Е М И С Т Р У К Т У Р А Д И С С Е Р Т А Ц И И . Диссертация изложена
на 126 страницах компьютерного текста. Содержит введение, обзор
литературы, материал и методы исследования, результаты собственных
исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические
рекомендации и список литературы.
Библиография включает 72 отечественных и 127 зарубежных авторов.
Диссертация содержит 25 таблиц и 14 рисунков.
Весь материал диссертации собран, обработан и проана)шзирован
лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
' М а т е р и а л ы и методы исследования.
К л и н и ч е с к а я характеристика больных
Обследовали 118 мужчин с артериальной гипертеизией «белого
халата» ( А Г «б/х»), эссенциальной артериальной гипертеизией ( А Г ) I 1П
степени риска 2-3 в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст составил
41,2±0,66 лет), не получавших в момент начала исследования регулярной
аптигипертензивной терапии. Среднее офисное систолическое артериальное
давление ( С А Д ) больных артериальной гипертеизией составило 142,14±0,77
мм рт. ст. Среднее офисное диастолическое артериальное давление ( Д А Д ) 98,60±0,50 мм рт. ст. Средняя длительность артериальной гипсртепзии
8,60±0,47 лет. Группу больных эссенциальной А Г I степени составили
52 (44,1%) пациента, А Г П степени - 31 (26,3%), А Г I I I степени - 16 (13,6%).
У 19 (16,1%) обследованных лиц была выявлена А Г «белого халата».
Группу сравнения составили 40 здоровых мужчин с нормальным
уровнем артериального давления ( А Д ) в возрасте 40,0 ±1,4 лет, пе имевших
статистически достоверной разницы с возрастом больных основной группы.
Степень тяжести А Г оценивали в соответствии с рекомендациями
экспертов Всемирной организации здравоохранения (1999) и Всероссийского
научного общества кардиологов (2001, 2004) с учетом данных суточного
мониторирования А Д ( С М А Д ) .
В группу лиц с артериальной гипертеизией «белого халата» включали
пациентов с офисным артериальным давлением более 140/90 мм рт. ст,
зарегистрированном во время трех визитов с интервалом не менее двух
месяцев. При этом во время проведения суточного мониторирования А Д
у них были получены нормальные среднесуточные значения артериального
давления и гипертензивные индексы [ E S C / E S H . , 2003].
В
исследование
не
включали
болып.гх
с
сопутствующими
заболеваниями, способными изменить вегетативный и гуморальный
гомеостаз. К ним относили: сахарный диабет, язвенную болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования, хронические
неспецифические заболевания легких, черепно-мозговые травмы, состояния
после острого нарушения мозгового кровообращения, наличие ишемической
болезни сердца и постинфарктного
кардиосклероза, глобальные
и
сегментарные
нарушения
сократительной
способности
миокарда
и
клапанную
регургитацию
выше
I
степени,
ритм
несинусового
происхождения,
согласно
данным
регистрации
стандартной
ЭКГ,
тахикардию с Ч С С более 100 в 1 мин.
При распределении больных в зависимое! и от длительности
заболевания выяснилось, что у 14 ( 1 2 % ) больных длительность А Г составила
менее одного года, у 23 ( 2 0 % ) - от одного года до пяти лет, у 62 ( 5 3 % ) - более
пяти лет.
в соответствии с рекомендациями экспертов Всемирной организации
здравоохранения (1999) и Всероссийского научного общества кардиологов
(2001, 2004) у всех обследованных оценивали наличие основных и
дополнительных факторов риска АГ, а также поражение органов-мишеней.
Показатели клинико-функционального статуса у обследованных лиц
представлены в таблице 1. (Исследование выполнено совместно с канд. мед.
наук Е.Н. Гуляевой, врачами функциональной диагностики канд. мед. наук
Э.М. Веркошанской и канд. мед. наук О.В. Коваленко.)
Таблица 1
Клинико-функциональный статус здоровых людей и больных
артериальной гипертензией
Группы
уУ^ Здоровые
А Г «б/х»
А Г I ст.
(2)
(3)
п=19
АГ II ст.
АГ III ст.
п=52
(4)
(5)
п=31
п=16
1,44
7,52±
1,13
22,06±
0,44
135,62***±
1,20
88,43***±
1,42
36,74±
1,68
9,86±
1,61
27,26* **±
0,66
143,70***±
0,66
97,30***±
0,68
39,20±
0,75
8,10±
0,72
28,85***±
0,33
161,36***±
0,92
103,38***±
0,57
50,38***±
1,14
12,73**±
1,44
32,44***±
0,57
187,10***±
2,40
121,50***±
1,32
51,40***±
0,90
10,27*±
2,34
31,64***±
0,84
ОТ/ОБ
(У.е.)
Уровень
глюкозы крови
(ммоль/л)
ХСЛПНП
(ммоль/л)
0,80±
0,01
4,77±
0,10
0,85***±
0,01
4,84±
0,12
0,86***±
0,01
4,56±
0,07
0,90***±
0,01
5,33***±
0,11
0,92***±
0,02
5,50***±
0,14
0,64±
0,12
1,39***±
0,14
1,32***±
0,04
1,72***±
0,12
1,40***±
0,07
Порог солевой
0,16±
0,03
0,44***±
0,06
0,34***±
0,05
0,55***±
0,06
0,34***±
0,09
у ^
(1)
п=40
Показатель
оф.САД
(мм.рт.ст.)
оф.ДАД
(мм.рт.ст.)
Возраст
(лет)
Курение
(лет)
ИМТ
(кг/м^)
чувствительности
117,62±
1,41
76,24±
1,17
39,65±
(%)
Примечание. Знаками * **
***отмечена значимость различии по сравнению со здоровыми
при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
Как видно из таблицы, пациенты с А Г «белого халата» отличались от
здоровых людей увеличением индекса массы тела (ИМТ), изменением порога
вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧ), уровня холестерина
липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), наличием ожирения по
абдоминальному типу. Больные артериальной гипертензией I-III степени
риска 2-3 характеризовались прогрессирующим по мере роста офисного АД
увеличением индекса массы тела, порога вкусовой чувствительности к
поваренной соли, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности,
ожирением по абдоминальному типу и личностной тревожностью (ЛТ)
людей. Больные артериальной гипертензией П-Ш степени были более
старшего возраста, чем другие пациенты, и имели длительный стаж курения.
Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют, что у лиц с
артериальной гипертензией «белого халата» увеличена масса миокарда
левого желудочка сердца (ММЛЖ) по сравнению со здоровыми людьми. У
больных артериальной гипертензией I-III степени риска 2-3 отмечается
увеличение массы миокарда левого желудочка сердца, у них также
наблюдается увеличение индекса массы миокарда левого желудочка сердца
(ИММЛЖ) с наибольшими значениями, наблюдаемыми при артериальной
гипертензии III степени.
Показатели
центральной
гемодинамики
свидетельствуют
об
увеличении у больных с А Г «б/х» минутного объема крови (МОК),
сердечного индекса (Си) и развитии гиперкинетического типа гемодинамики
по сравнению с показателями здоровых людей. У больных А Г I-III степени
отмечен рост МОК, конечного диастолического давления (КДЦ) с
формированием диастолической дисфункции ЛЖ, увеличение общего
периферического
сосудистого сопротивления (ОПСС)
и развитие
смешанного типа гемодинамики у больных А Г Ш степени.
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики и структурно-функциональных
показателей сердца у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией
Здоровые
(1)
п=40
А Г «б/х»
п=19
п=52
п=31
п=16
чес
65,74±1,14
69,67*±1,11
74,55±2,90
68,61±3,16
(уд/мин)
УО
84,69±2,62
74,11***±
2,04
95,27*±4,10
90,21 *±2,38
96,54*±5,21
6,28**±0,18
6,93**±0,41
3,19±0,08
3,58*±0,18
105,01***
±3,60
7,13***±
0,25
3,58***±
0,08
1,56*±0,06
Показатель
у^
^/^Группы
^обследованных
(мл)
А Г 1 ст.
(2)
(3)
АГ II ст.
(4)
А Г 111 ст.
(5)
мок
5,54±0,18
(л.хмин)
Си
3,04±0,10
7,00***±
0,25
3,43*±0,12
(л.хмин/м^)
ОПСС
1,23±0,05
1,15±0,05
1,40*±0,04
1,46±0,11
8,57±0,34
9,37**±0,67
14,21**±0,78
13,99**±0,67
176,01 ±6,71
199,46*±
7,92
223,59***±7,
91
237,41 ***±
12,01
14,38***±
0,98
392,86***±
29,38
96,3 8±3, И
95,61 ±3,61
111,72*»±3,5
9
151,43***±
4,71
213,62***±
15,07
КДЦ
(мм.рт.ст)
ММЛЖ (гр)
ИММЛЖ
(гр/м')
Примечание. Знаками ****** отмечена значимость различий по сравнению со
здоровыми при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
10
Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца I типа в покое
была выявлена у трех (11,0%) обследованных с А Г «б/х»; 13 (25,0%) больных
АГ с I степенью, 19 (61,3%) лиц с А Г П степенью и у 14 (87,5%) пациентов с
I I I степенью АГ.
Поражение органов-мишеней выявлено у 66 (55,9%) обследованных с АГ.
Согласно данным суточного мониторирования ЭКГ, нарушения синоатриального проведения было зарегистрировано у 53 (33,5%) обследованных,
замедление атриовентикулярного проведения выявлено у 20 (12,7%) лиц,
редкие суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы - у 36 (30,5%)
обследованных лиц, желудочковые экстрасистолы II-V фадаций, согласно
классификации Lown, у 48 (40,7%) больных артериальной гипертензией.
Методы исследования
Антропометрические измерения. Рассчитывали индекс массы тела и
индекс талия/бедро (ИТБ) [Рекомендации экспертов ВНОК, 2001, 2004].
Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной
соли проводили по модифицированной методике R.I. Henkin [1963].
Для определения уровня тревожности использовали тест оценки
личностной тревожности Спилбергера - Ханина [Ханин Ю.Л., 1976].
Исследование липидного обмена. Оценивали концентрацию общего
холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой
плотности (ХСЛПВП) и триглицеридов (ТГ) ферментативным методом с
помощью прибора Ф Э К «Экспресс-550». Расчет содержания холестерина
липопротеидов низкой плотности производили турбидиметрическим
методом, индекса атерогенности (ИА), согласно формуле Фридвальда, до
назначения пациентам диеты и статинов.
Электрокардиография
проводилась
с
целью
диагностики
гипертрофии миокарда левого желудочка на аппарате «Аксион-04» (Россия).
Суточное мониторирование АД проводили с помощью системы
«Инкарт» (Россия) в амбулаторных условиях в рабочие дни пациентов.
Суточное
мониторирование
ЭКГ
(СМ-ЭКГ)
проводили в
амбулаторных условиях с применением системы «Инкарт» (Россия).
Регистрацию и обработку сигнала осуществляли в соответствии с
рекомендациями Рабочей группы Европейского
Кардиологического
Общества
и
Северо-Американского
общества
стимуляции
и
электрофизиологии (1996). Расчет вариабельности ритма сердца производили
посредством анализа последовательности R R интервалов синусового
происхождения длительностью 300 секунд с шагом 1 минута временным и
спектральным методом. Средние значения интервала Q-T рассчитывали по
10-секундным отрезкам записи в начале каждого часа «вручную» по методу
Е. Lepeshkin.
Эхокардиография с цветным дуплексным сканированием (ЭхоКГ с
ЦЦС) проводилась на ультразвуковой системе «ACUSON - 128ХР/10с»
(Acuson Corp.,USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом
11
доплеровском режимах, из апикальной, четырехкамернои, парастернальнои
по длинной оси позиций, при частоте сканирования 3,5 МГц. Оценивали 24
параметра, характеризующие
размеры
сердца, диастолическую
и
систолическую функцию левого желудочка. Массу миокарда левого
желудочка определяли по методике Репп convention method [Devereux R. В. et
al., 1977], индексировали её к площади поверхности тела - ИММЛЖ.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном
компьютере I B M «Pentium» с использованием пакета прикладных программ
«STATISTICA 6,0», MS «Excel», «SPSS-10». Использовали критерий t
Стьюдента, линейный и ранговый корреляционный, многофакторный
линейный регрессионный анализ. Результаты в тексте и таблицах
представлены в виде относительных величин (%), среднего значения и его
среднеквадратической ошибки (М±т). При интерпретации статистических
тестов максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень
значимости) считали значение р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования вариабельности ритма сердца
При анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) по данным
суточного мониторирования Э К Г среднесуточные значения среднего
значения стандартных отклонений за 5-минутные периоды (SDNNi) были
снижены у
лиц с артериальной гипертензией «б/х» за счет
преимущественного снижения в дневное время. Показатель вагусной
составляющей вариабельности ритма сердца - pNN50 по данным СМ-ЭКГ
был достоверно снижен уже при А Г «б/х» в дневное и ночное время (таб­
лица 3).
Динамика спектральных показателей ВСР у пациентов с артериальной
гипертензией «б/х» характеризовалась снижением общей мощности спектра,
мощности его составляющей в области очень низких и низких частот, а также
увеличением высокочастотной составляющей спектра по сравнению со
здоровыми людьми, что указывало на нарушение вагосимпатического
баланса при А Г «б/х».
Больные артериальной гипертензией I-III степени риска 2-3
отличались от здоровых людей и лиц с артериальной гипертензией «белого
халата» прогрессирующим
снижением показателей временного и
спектрального ананиза ВРС (SDNNi, pNN50, ТР, V L F , LF, HF).
При А Г III степени была нарушена суточная динамика SDNNi,
прослеживалось выраженное, прогрессирующее ограничение вагусной
составляющей ВСР - pNN50, в общей мощности спектра преобладали очень
низкие частоты. Это указывает на нарушение вагосимпатического баланса
регуляции ритма сердца.
В таблице 4 представлена взаимосвязь временных и спектральных
показателей вариабельности ритма сердца по данным суточного
мониторирования Э К Г у больных АГ.
12
Таблица 3
Средние значения временных показателей вариабельности сердечного ритма
у больных артериальной гипертензией и здоровых людей
Показатеда'
/
Здоровые
АГ«б/х»
ATICT.
АГПст.
АГШст.
(1)
n=40
(2)
(3)
(5)
n=19
n=52
(4)
n=31
№l6
77,88±2,8б
63,00***
60,40***
±1,60
42,38**»
±2,23
50,62***
53,14***
±2,08
±1,48
89,60±4,62
70.44***
13,40***
±0,54
4,60***
Достоверность различий ( P )
2-3
2-4
2-5
3-4
3-5
4-5
28,75***
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
38,76***
31,60*»*
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
±2,76
±2,40
49,80***
грушш
SDNNi, м с
SDNNiA мс.
SDNNiH, мс.
pNNSO
pNNSOfl
pNNSOH
KMSSD. мс.
R M S S D A , мс
RMSSDH,MC
72^0±2,50
90.48±3.04
18,03±0,бб
10,33±0,45
39Д6±1.80
36,22±1,10
28,14±0^3
59,26±230
Примечание. Знаками ******
соответственно.
30,84**»
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
±4,92
11,12***
±0,64
4,50***
3,75»»»
<0.05
<0,001
<0.001
<0,001
>0,05
±0,70
<0,001
6,10***
±0,66
1,30***
1,50*»»
<0.05
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
±0,60
<0,001
±0,36
17,80***
±1,04
10,60***
8,25»»»
=0,05
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
±2,30
<0,001
27,40***
±U0
16,80***
17,50**»
<0.001
<0,001
<0,001
±1,12
<0,001
<0,001
>0.05
±uo
12,65***
17,41***
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
38,32***
±0.84
±1,26
24,80»»*
<0.001
<0,05
<0,001
<0,001
<0,001
±2,22
1733*»»
±3,76
<0,001
±1,51
±0,48
26,80**
±4,16
36,10±2,08
±1,15
67,21±5,93
±3,20
±2,52
±1,86
±0,62
21,12***
S2,70
22.50***
±0,46
±2,20
обозначена значимость различий по сравнению со здоровыми при Р<0,05; Р<0,01 и Р<Ю,001
Обращает на себя внимание, что эти связи носят сильный
положительный характер. Э ю свидетельствует о значимости оценки В С Р как
временным, так и спектральным методами.
Таблица 4
Коэффициенты корреляции параметров
временного и спектрально10 методов оценки вариабельности
сердечного ритма у больных артериальной гипертензией
Параметры
SDNNi,
pNN50,
RMSSD,
(мс.)
(у.е.)
(мс.)
0,96***
0,82***
0,86***
LF,MC^
0,92***
0,79***
0,86***
HF,Mc^
0,83***
0,88***
Q 91***
ТР,мс^
0,95***
0,79***
0,85***
VLF,MC^
'
Примечание. *** - значимость R при р<0,001.
С целью уточнения степени взаимосвязи вариабельности ритма сердца
с клинико-функциональным статусом у больных А Г был проведен линейный
корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 5.
Обращают на себя внимание статистически достоверные обратные
связи низко- и высокочастотной составляюпщх спектра вариабельности
сердечного ритма с возрастом, уровнем офисного А Д , И М Т и ЛТ.
Является важной достоверная обратная связь высокочастотной
составляющей
спектра,
отражающая
преимущественно
тонус
парасимпатической нервной системы, с ожирением по абдоминальному типу,
порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, О Х С сыворотки
крови, уровнем ЛТ. Корреляция И М Т с вариабельностью сердечного ритма,
полученная
в
напгем
исследовании,
может
быть
обусловлена
стимулирующим эффек-юм лептина, свободных жирных кислот и инсулина
крови на активность симпатической нервной системы [Montani J . P . et al.,
2002; Masuo К., 2002]. В ряде работ было отмечено, что уровень Т Г плазмы
крови является независимым предиктором нарушения
вегетативной
регуляции ритма сердца. О н ассоциирован с дисфункцией регуляции
вазопрессорных и вазодепрессорных систем, а также нарушением синтеза
N O [Kunes J . et al., 2002]. Связь изменения П В Ч со снижением тонуса
парасимпатической нервной системы обусловлена, вероятно, триггерным
влиянием Na"^
на симпатическую активацию и нарушением функции
барорецепторов [Grassi G . et al., 2002].
Некоторые авторы объясняют наличие связи изменения Л Т с рядом
компонентов
ВРС
патологическими
процессами,
связанными
с
психовегетативными синдромами [Хаспекова Н.Б., 2003].
14
Таблица 5
Коэффициенты корреляций временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца
с клинико-функциональным статусом у больных артериальной гипертензией (п=118)
Возраст
Оф.САД
Оф.ДАД
Курение
(лет)
ИМТ
ОТ/ОБ
пчс
ОХС
ТГ
ЛТ
-0,07
0,07
0,03
0,12
0,21*
ОДО*
0,15
0,06
0,14
0,09
LF
-0,18*
-0^5*
-0,22*
0,16
-0,22*
-0,08
0,16
-0,09
0,05
0,12
HF
-0,20*
-0,32***
-0,25**
-0,07
-0,22*
-0,24*
-0,20*
-0,20*
-0,07
-0.24**
Тр
-0.17
-0,47***
-0,23*
0,10
-0,20*
0,09
0,16
-0,09
-0,05
-0,19*
SDNNi
-0,05
-0,42***
-0,19*
0,10
-0,20*
0.10
-0,07
0.08
0,05
-0.18*
PnnSO
-0,05
-0,13
-0,18*
0,17
-0,16
-0,19*
-0,13
0,18
0,12
0,10
RmSSd
-0,08
-0,17
-0,17
-0,08
-0,15
-ОДЗ**
-0,14
0,03
0,06
0,06
Параметр^^-^"^
^ " " ' ' ^
VLF
R
■
1
Примечание. *,**,*** _ значимость R при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
Для оценки связи вариабельности сердечного ритма с суточным
профилем А Д у больных А Г нами был проведен линейный корреляционный
анализ. Выяснилось, что суточный индекс ( С И ) Д А Д значимо коррелировал с
суточной V L F (г=0,18; р<0,05), обратно - с Т Р (г=-0,17; р<0,05), S D N N i (г=0,17; р<0,05) и pNN50 (i^-O.lS; р<0,05), который отражает влияние
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Ср. Д А Д день имело прямую связь с V L F (р=0,25; р<0,01) и обратную с
R M S S D (г=-0,20; р<0,05), отражающую вагусный тонус в регуляции ритма
сердца. Ср. Д А Д ночь также прямо коррелировало с V L F (г=0,18; р<0,05) и
обратно с S D N N i (г=-0,25; р<0,01). И В Г С А Д ночь имел достоверную слабую
обратную связь лишь с pNN50 (i=-0,17; р<0,05), И В Г Д А Д день - с S D N N i
(г=-0,17;р<0,05).
Дневная вариабельность С А Д имела прямую связь с V L F (р-0,29;
р<0,001) и обратную - с S D N N i (г=-0,26; р<0,01). Ночная вариабельность
С А Д имела статистически достоверную слабую прямую связь лишь с V L F
(г=0,20; р<0,05). Дневная вариабельность Д А Д была обратно связана с H F
(г=-0,17; р<0,05), а ночная - с Т Р (г=-0,30; р<0,001), pNN50 (i=-0,39; р<0,001)
и с R M S S D (г=-0,34; р<0,(Ю1).
Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение
вариабельности А Д у больных А Г имеет прямую связь с уменьшением
вагусного компонента регуляции деятельности сердца и в целом - со
стабилизацией сердечного ритма. В ряде работ было показано, что
вариабельность сердечного ритма независимо связана с уровнем как Д А Д ,
так и С А Д при С М А Д [Fagard R.H. et at., 2001], а суточный профиль А Д
«non-dipper» ассоциировал с изменением циркадпого ритма симпатической
активности [Hermida R.C. et at., 2001]. Кроме этого, такой вариант суточной
динамики А Д отличается существенным уменьшением вариабельности ритма
сердца [Ohisa N . et al., 2002] и является важным прогностическим фактором
сердечно-сосудистых осложнений и смерти у людей с мягкой и умеренной
А Г [Higashi Y . E t al.,2002; Зельвеян П.А. и соавт., 2003].
Параметры спектрального аншгаза В С ? у больных A I " I-II степени были
обратно связаны с М М Л Ж , т.е. снижались по мере ее увеличения (рисунок 1).
Для больных А Г I I I степени оказалось характерным отсутствие
корреляционных связей вагосимпатического дисбаланса в регуляции
сердечного ритма с М М Л Ж , что может свидетельствовать о ведущем вкладе
в нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца миокардиального
фиброза.
Полученные в настоящей работе корреляционные связи нарушения
вагосимпатического баланса в регуляции ритма сердца со структурнофункциональными показателями сердечно-сосудистой системы совпадают с
результатами ранее вьпюлненных исследований [Конради А.О. и соавт.,
2001; Martini G . et al., 2001; Schlaich М.Р. et a l , 2003] и подтверждают
ассоциации симпатической гиперактивации с поражением органов-мишеней
при АГ.
16
VLF+0,5
.VF+0,5
■0,5 V
-0,3l\w^ ^
(5
-о.здз^^Ш
11
HF
П
-0,5
+0,5
-0,33*^^
-0,5^
^tp+1
■0,5
Рис. 1. Взаимосвязь параметров спектрального анализа вариабельности
сердечного ритма с массой миокарда левого желудочка сердца
у больных артериальной гипертензией I-II степени
С целью уточнения степени влияния показателей клиникофункционального статуса на снижение вариабельности сердечного ритма у
больных АГ был проведен многофакторный линейный регрессионный
анализ, включавший 16 независимых переменных.
Выяснилось, что высокочастотная составляющая мощности суточного
спектра вариабельности сердечного ритма имела прямую связь с массой
миокарда левого желудочка сердца (г=0,80; р<0,05), длительностью
артериальной гипертензии (i=0,72; р<0,05) и индексом времени
систолического артериального давления в дневные часы (г=0,97; р=0,02).
Низкочасютная
составляющая
спектра,
отражающая
уровень
симпатического тонуса, имела прямую связь с массой миокарда Л Ж (г=4,61;
р=0,04), минутным объёмом крови (г=-0,45; р=0,03), давностью АГ (г=4,60;
р=0,05), длительностью курения (г=106,0; р=0,02) и возрастом больных АГ
(г=16,6;р=0,05).
Уравнение многофакторного линейного регрессионного анализа,
влючавшее в качестве независимых переменных показатели клиникофункционального статуса, основные и дополнительные факторы риска АГ,
выявило независимое влияние на снижение ВСР при артериальной
гипертензии массы миокарда левого желудочка сердца, степени
диастолической дисфункции, возраста, уровня офисного систолического
артериального давления, суточного индекса САД и давности артериальной
гипертензии (рисунок 2).
17
*T
- .• - J-'* • i
Давность АГ
САД
Возраст
■НЕ/А
Е^иММЛЖ
СИСАД
Рис. 2. Связь клинико-функционального статута со снижением
суточной вариабельности ритма сердца ( Т Р )
у больных артериальной гипертензией
Результаты оценки длительности и вариабельности интервала Q-T
Известно, что в прогнозировании риска развития неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий у больных А Г важное значение отводится
нарушению процессов реполяризации миокарда. В последние годы в
качестве предикторов опасных желудочковых аритмий и внезапной смерти
рассматривают увеличение длительности и дисперсию интервала Q-T. В
ряде проспективных исследований в общей мужской популяции была
оценена клинико-диагностическая значимость дисперсии интервала Q-T
[Никитин Ю . П . и соавт., 2002; Сперанская С М . и соавт., 2003; Никитин Ю . П .
и соавт., 2003]. Доказано, что увеличение дисперсии интервала Q-T
повышает риск кардиоваскулярной смерти [Никитин Ю . П . и соавт., 2002;
Кузнецов А.А. и соавт., 2003].
В таблице 6 представлены среднесуточные значения интервала Q-T
корригированного и его вариабельности, полученные при почасовом анализе
Q-T методом Е. Lepeslikin. Лица с А Г «белого халата» отличались от
здоровых
людей
увеличением
среднесуточного
интервала
Q-T
корригированного за счет его увеличения в дневное время и нарушением его
суточной динамики в сравнении со здоровыми людьми.
Пациенты с А Г I степени характеризовались укорочением Q - T K ,
преимущественно в ночное время, больные А Г 11-П1 степени - удлинением
18
-^
Таблица б
Среднесуточные значения шггервалов Q-T и корригированного Q-T при холтеровском
мониторировании у больных артериальной пшертензией и здоровых людей
Группы
^^'''Иоказатель
Здоровые п=40
(1)
А Г «б/х» п=19
(2)
АГГст.п=52
(3)
АГПст.п=31
(4)
А Г Ш ст. п=1б
(5)
Р..,
Р,-л
Р ы
Р и
О-Твард
(мс)
О-Тварн
(мс)
О-Тварвд
О-Тваркн
(МО)
(мс)
(мс)
0,43±
0,004
0,10±
0,005
0,084
0,005
0,04±
0,003
0,07*
0,005
0,07±
0,004
0,04+
0,004
0,42±
0,003
0,42±
0,003
0,12±
0,006
0,08±
0,003
0,0б±
0,004
0,11±
0,008
0,07
±0,01
0,04±
0,005
0,40±
0,002
0.38±
0,003
0,41±
0,004
0,13±
0,01
0,11±
0,006
0,0б±
0,004
0,09±
0,005
0,08±
0,005
0,43±
0,005
0,14±
0,005
0,05±
0,003
0,40*
0,005
0,42±
0,004
0,42±
0,004
O.lOs
0,008
0,06±
0,002
0,09±
0,003
0,08±
0,004
0,0б±
0,003
0.41±
0,005
0,42±
0,001
0,42±
0,002
0,42*
0,001
0,12±
0,002
0,10±
0,001
0,05±
0,001
0.08±
0,002
0.08±
0,002
0,06±
0,002
<0,05
<0,001
<0,05
<0,05
<0,001
<0,001
<0.001
<0,001
<0,01
<0,001
О-Тд
(мс)
О-Тн
(мс)
О-Тк
(мс)
О-Твд
(мс)
О-Ткн
0,35±
0,005
0,41±
0,005
0,41±
0,004
0,38±
0,004
0,36*
0,005
0,34±
0,005
0.40±
0,006
0,36±
0,005
0,34±
0,005
0,40±
0,006
0,42±
0,003
0,36±
0,004
0,34±
0,006
0,39±
0,005
0,39±
0,005
^ . . ^ Q-T
(мс)
0,37±
0,005
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
<0,001
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,001
(мс)
<0,001
>0,05
О-Твар
<0,05
<0,001
<0,001
(мс)
О-Тв^ж
>0,05
>0,05
<0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,05
>0,05
<0.05
<0,001
<0,05
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0.05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,001
<0,05
<0.001
>0,05
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
<0,01
<0,05
<0,001
>0,05
<0,001
<0,01
>0,05
>0,05
<0,001
>0,05
Р2.3
<0.01
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
<0,001
<0,001
Рм
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
Р м
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Рз^
>0,05
>0,05
>0,05
<0,001
<0,001
<0,01
Рз-5
<0,001
<0,001
>0,05
<0,001
<0,001
р«
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05
>0.05
<0,05
<0,001
>0,05
<0,05
<0,05
<0,001
>0,05
среднесуточного Q-T корригированного и нарушением его суточной
динамики.
Укорочение электрической систолы желудочков сердца при А Г I
степени по сравнению со здоровыми людьми, пациентами с А Г «б/х» и АГ
П-Ш степени может быть связано с адаптивной гипертрофией
кардиомиоцитов при начальной АГ, их нагрузкой Са^ и минимальной
вьфаженностью миокардиального фиброза. Электрофизиологическими
исследованиями установлено, что процессы де- и реполяризации желудочков
сердца детерминированы функционированием Na^, К^ и Са* каналов [Мандел В. Дж., 1996]. Некоторые исследователи считают, что увеличение
корригированного Q-T ассоциирует с изменениями гуморального статуса
людей [Де Лун А.Б., 1996; Макаров Л.М., 2002].
Вариабельность Q-T и Q - T K была увеличена при АГ «б/х» и у больных
АГ I-III степни риска 2-3 по сравнению со здоровыми людьми.
С помощью метода линейного корреляционного анализа у больных А Г
I-II степени (таблица 7) получены положительные слабые корреляционные
связи Q - T K С возрастом и ожирением по абдоминальному типу и
отрицательные - с уровнем АД, ИМТ и ПВЧ.
Таблица 7
Взаимосвязь интервала Q-T с клинико-функциональным статусом больных
артериальной гипертензией I-II степени по данным суточного
мониторирования Э К Г (п=83)
R
^--^
^^---^ СЬТср.
Q-T
ночь
О-Тк
Q-TK
день
день
О-Тк
ночь
0,04
0,22*
0,19»
0,18*
0,43***
Q-T
Параметр
Возраст
-0,09
Оф.САД
0,07
-0,23**
-0,38***
-0,29***
-0,22*
-0,26***
ОФ.ДАД
0,11
-0,31 *♦♦
-0,21*
-0,23**
-0,17
-0,16
Курение
0,31***
0,16
0,18*
0,21*
0,27***
0,06
ИМТ
-0,16
-0,39***
-0,24**
-0,24*
-0,19*
-0,42***
ОТ/ОБ
0,03
-0,20*
0,24**
0,24*
0,27***
0,02
ПЧС
0,01
-0,20*
-0,43***
-0,30***
-0,21*
-0,32***
ОХС
0,08
0,06
0,12
0,09
0,10
-0,12
ЛТ
-0,10
-0,12
-0,06
0,06
0,08
0,03
РТ
-0,08
-0,10
0,10
0,11
0,18
0,05
Примечание. »,*♦,*♦♦ - значимость R при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
У больных АГ Ш степени (рисунок 3) при ранговом корреляционном
анализе выявлено, что Q - T K был существенно прямо связан (р<0,05) с
уровнем АД, П В Ч , ЛТ, общего холестерина сыворотки крови (ОХС), что
может свидетельствовать о разных механизмах формирования интервала Q-T
корригированного при А Г 1-П и Ш степени.
20
0,6-]
0,50,40,30,20.10-
к 0,5Г
^^^Ш
0.43*
"•"=
0 42*
0.43*
^^^Н
^1
^^^Н ^1
^^■Йй
шШ
Hi ■
1
■ оф.САД Воф.ДАД аПСЧ НЛТ DOXC
Примечание. * - значимость R при Р<0,05.
Рис. 3. Взаимосвязь Q-T корригированного с клинико-функциональным
статусом у больных артериальной гипертензией III степени
При АГ I-III степени вариабельность Q-TK была обратно связана с
возрастом и ожирением по абдоминальному типу и прямо - с уровнем АД,
длительностью курения и вариабельностью САД днем.
Взаимосвязь Q-T корригированного с вариабельностью ритма сердца
представлена на рисунке 4.
Примечание. *,**,*** - значимость R при р<0,05;р<0,01 и р<0,001 соответственно.
Рис. 4. Взаимосвязь вариабельности Q-T и Q-T корригированного
с частотными показателями вариабельности сердечного ритма
у больных артериальной гипертензией
21
Вариабельность Q-T и Q-T корригированного, определяющаяся
собственно нейроэндокринным статусом, прямо ассоциировала со
спектральными показателями ВСР - ТР (г=0,22; р<0,05), HF (i^0,17; р<0,05),
L F и особенно значимо с V L F (г=0,28; р<0,001), что может свидетельствовать
о важности гуморальных факторов в формировании суточной динамики
реполяризационного процесса желудочков сердца. Это согласуется с
опубликованными исследованиями последних лет [Piccirillo G. et al., 2002;
Kaftan A.H. et al., 2003], авторы которых свидетельствуют, что снижение
вариабельности ритма сердца при артериальной гипертензии имеет связь с
увеличением риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий [Sevre К. et
al., 2001].
В литературе имеются указания на связь удлинения интервала Q-T у
больных артериальной гипертензией с увеличением массы миокарда левого
желудочка сердца [Charman N. et al., 2001; Opadijo O.G. et al., 2003; Wong
K.Y. et al., 2003]. Нами установлено, что эти связи могут быть различными в
зависимости от степени артериальной гипертензии по данным офисного
измерения артериального давления.
Из рисунка 5 видно, что при артериальной гипертензии I-II степени
электрическая систола желудочков сердца была обратно связана с М М Л Ж
таким образом, что при увеличении М М Л Ж происходило укорочение его
электрической систолы.
-0,1 i
-0,2
•«,3-0,4-0,5
-0,6 Н
-0,7
-0,58
Примечание. *,**,*** - значимость R при р<0,05;р<0,01 и р<0,001 соответственно.
Рис. 5. Взаимосвязь электрической систолы желудочков сердца
с его массой у больных артериальной гипертензией I-II степени
При артериальной гипертензии III степени выявлена положительная
корреляционная связь Q-T корригированного с ММЛЖ, т.е. феномен
удлинения Q-T корригированного при увеличении массы миокарда левого
желудочка.
22
На рисунке 6 представлена взаимосвязь вариабельности электрической
систолы желудочков сердца у больных А Г с ММЛЖ.
0,7
0,6
0,53*
0,5
0,40,3-
0,27*
0,23*
0,2
0,1
О
вар. Q-T
вар. Q-TH
вар. Q-Tk.H.
Примечание. *,♦*,*** -значимость R при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
Рис. 6. Взаимосвязь вариабельности Q-T с массой миокарда
левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией
Обращает на себя внимание то, что вариабельность Q-T и Q-TK при АГ
имели прямые корреляционные связи с ММЛЖ.
Таким образом, выявлено, что увеличение продолжительности
интервала Q-T, его корригированных значений в дневное время и снижение
вариабельности ритма сердца с нарушением его суточной динамики
происходят параллельно с прогрессированием АГ.
Спектральные
характеристики вариабельности ритма сердца при АГ имеют достоверную
связь с ММЛЖ, длительностью заболевания, возрастом больных,
диастолической функцией левого желудочка, уровнем офисного САД и его
суточным индексом.
Суточная вариабельность реполяризационного процесса сердца у
больных АГ коррелирует с такими параметрами, как ММЛЖ, ИМТ, уровень
офисного АД и параметры суточного мониторирования АД.
Оценка взаимосвязи неинвазивных маркёров аритмогенности миокарда
с желудочковыми нарушениями ритма сердца
С целью оценки взаимосвязи электрофизиологического состояния
миокарда левого желудочка с желудочковыми нарушениями ритма у
больных А Г был проведен сравнительный анализ вариабельности сердечного
ритма, длительности и вариабельности интервала Q-T в зависимости от
наличия или отсутствия желудочковых нарушений ритма II-IV градаций по
Lown. В таблице 8 представлены данные о спектральных характеристиках
вариабельности ритма сердца у обследованных людей.
23
Из таблицы видно, что наличие желудочковых экстрасистол II-V
градаций по Lown у больных А Г имело связь с увеличением общей
мощности спектра и увеличением мощности низкочастотной составляющей
спектра вариабельности сердечного ритма по сравнению с больными А Г без
значимых нарушений ритма сердца.
Таблица 8
Средние значения частотных показателей вариабельности ритма сердца
у больных артериальной гипертензией с желудочковой экстрасистолией
Показатель
^
^
^^^^^Труппы
больных
VLF,MC^
VLFfl,Mc'
VLFH.MC'
LF.Mc'
LFfl.Mc'^
LFH,MC^
HF.MC'^
НРд.мс''
HFH,MC^
LF/HF
LFHFfl
LFHFH
Tp,Mc'
Трд.мс'
1 рн.мс^
nLF, НС
nLFfl,HC
nLFH,HC
nHF,HC
пНРд,нс
nHFH,HC
Желудочковые
экстрасистолы
11-Уф.Ьо\уп(1)
n = 48
1315,56+74,49
1134,81±37,98
1750,68± 113,02
436,56***±36,64
363,31**±36,73
600,56***±46,52
99,43***±9,92
73,56**±7,90
166,47***±18,49
4,33±0,19
5,13±0,18
3,62±0,21
1841,38±108,16
1558,62±102,50
2579,56*±156,89
78,10±0,92
76,03***±0,92
71,81±0,99
20,10*±0,92
17,31±0,99
26,19±0,99
Желудочковые
экстрасистолы
O-I ф . Lown (2)
n = 36
1211,64+114,73
1085,11±119,02
1505,70+151,74
283,64+23,55
244,17+19,42
379,47+36,66
60,82+3,93
47,58+3,12
90,94+7,05
4,60+0,34
4,97+0,35
4,45+0,38
1545,76+138,56
1358,88+136,11
1978,18+190,32
79,64+0,81
81,88+0,70
74,177+1,40
17,29+0,81
16,11+0,70
23,82+1,40
Примечание. ****** . значимость различий между 1-2 при Р<0,05, Р<0,01 и Р<0,001
соответственно.
Этот вывод подтверждается данными о временных показателях
вариабельности ритма сердца при АГ, ассоциированньк (таблица 9) с
нарушениями сердечного ритма.
Обращает на себя внимание то, что больные А Г как с наличием
желудочковых нарушений ритма сердца II-V градации по Lown, так и не
имеющие их, отличаются от здоровых людей достоверным снижением
временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма,
маркирующих как симпатический, так и парасимпатический компонент в
регуляции ритма сердца. При этом наличие желудочковых аритмий связано с
относительным увеличением временных и спектральных показателей
вариабельности ритма сердца, характеризующих повышение активности
обоих отделов вегетативной нервной системы.
24
Таблица 9
Средние значения временных показателей вариабельности ритма сердца
у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия
желудочковой экстрасистолии
Показатель
^ — ^
^,----''1 руппы
^^^-'"''^
больных
S D N N i , мс
SD>fNw, мс
SDNNtH, мс
pNN50
pNNSOfl
PNNSOH
R M S S D , мс
R M S S D f l , мс
R M S S D H , МС
Bap. САДц
Вар.САДн
Вар.ДЛДд
Вар.ДАДн
Желудочковые
экстрасистолы
0-1 гр. Lown (2)
Желудочковые
экстрасистолы
I I - V гр. Lown (1)
N = 48
49,68±1,88
45,13±1,79
60,31**i2,52
6,25**±0,73
3,31**±0,57
13,68***±1,40
22,75***±1,15
18,56**±0,99
32,75***±1,66
14,08±0,56
11,97±0,67
10,27*±0,32
8,54±0,45
Примечание. *^**^*** - значимость различий
соответственно.
N-36
42,88±2,45
41,35*2,49
50,76±2,88
3,64±0,46
1,70±0,31
7,80*0,93
17,29±0,97
14,76±0,85
23,02*1,24
15,08±0,47
12,13±0,62
11,96±0,76
8,68±9,36
между 1-2 при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001
Сравнительный анализ длительности и вариабельности интервала Q-T
у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия
желудочковых экстрасистол II-V градации по Lown продемонсфировал
(таблицы 10-11), что пациенты с артериальной гипертепзией и наличием у
них желудочковой экстрасистолии II-V градации по Lown отличаются от
больных без значимых аритмий увеличением среднесуточного Q-T
корригированного и уменьшением его вариабельности при нарушенном
вагосимпатическом балансе в рехуляции ритма сердца.
Таблица 10
Среднесуточные значения интервала Q-T у больных артериальной
гипертензией в зависимости от наличия желудочковых экстрасистол
II-V градации по Lown
Группь!,.^
"^
^.——"ТТоказатель
Желудочковые
экстрасистолы
I I V гр. (п=48)
Желудочковые
экстрасисголы
0-I гр. (п=36)
Примечание.
Q-T
(мс)
0,35
±0,002
(мс)
0,34
±0,002
0-Тн
(мс)
0,39
±0,002
О-Тк
(мс)
0,41**
±0,003
О-Ткд
(мс)
0,40
±0,003
О-Ткн
(мс)
0,41
±0,003
0,35
±0,003
0,34
±0,004
0,39
±0,003
0,40
±0,002
0,40
±0,002
0,41
±0,003
0-Тд
значимость различий при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
25
Таблица 11
Среднесуточные значения вариабельности интервала Q-^T
у больных артериальной гинертепзией в зависимости от наличия
желудочковых экстрасистол П-V градации по Lown
Группы
У'
Вар.
Вар.
Вар.
Вар.
(мс)
Вар.
Q-Тд
(мс)
Вар.
О-Тн
(мс)
О-Тк
(мс)
0,12
±0,003
±0,004
0,09
0,05***
±0,001
0,08*
±0,004
0,08
±0,005
0,05
±0,001
0,12
±0,003
0,10
±0,004
0,06
±0,003
0,09
±0,002
0,08
±0,002
0,05
±0,002
Q-T
О-Ткд
(мс)
О-Ткн
(мс)
Уиауязлтйяь
Желудочковые
экстрасистолы
II-Vrp.(n=48)
Желудочковые
экстрасистолы
0-1гр.(п=36)
Примечание.
« * * %*4i
значимость различий при Р<0,05; Р<0,01 и Р<0,001 соответственно.
Полученные результаты исследования позволяют считать, что
артериальная гипертензия «белого халата» является самостоятельным
клиническим феноменом, связанным с метаболическими сдвигами в системе
гомеостаза и имеющим собственные электрофизиологические проявления,
выявляемые при суточном мониторировании Э К Г у больных А Г
неинвазивные маркёры аритмогенности миокарда имеют характерные
особенности, связанные со степенью тяжести заболевания. Помимо
известных способов оценки аритмогепности миокарда, суточная динамика
реполяризационного процесса связана с тяжестью состояния больных и
наличием желудочковых нарушений ритма высоких градаций и может иметь
самостоятельное значение для прогноза их развития.
ВЫВОДЫ
1. Пациенты с артериальной гинертепзией «белого халата» отличаются
от здоровых уменьшением временных и спектральных показателей
вариабельности сердечного ритма за счёт их снижения в дневное время.
Больные артериальной гипертензией Т-Ш степени характеризуются
нарастающим по мере прогрессирования болезни нарушением вагосимпатического баланса в регуляции деятельности сердца. При артериальной
гипертензии III степени констатировало нарушение суточной динамики
вариабельности сердечного ритма.
2. Пациенты с артериальной гипертензией «белого халата» и больные
эссенциальной артериальной гипертензией I-III степени риска 2—3, согласно
данным суточного мониторирования ЭКГ, отличаются от здоровых
увеличением корригированного интервала Q-T и его вариабельности.
У пациентов с артериальной гипертензией «бело10 халата» и больных
26
артериальной гипертензиеи Ш степени нарушена суточная вариабельность
реполяризационпого процесса желудочков сердца.
3. У больных артериальной гапертензией I-III степени риска 2-3
нарушение автономного кардиального контроля имеет независимую связь
с увеличением массы миокарда левого желудочка сердца, возрастом, уровнем
офисного систолического артериального давления, давностью заболевания,
степенью диастолической дисфункции левого желудочка сердца и сниже­
нием суточного индекса систолического артериального давления.
4. Увеличение корригированного интервала Q-T у больных
артериальной гипертензиеи I-II степени ассоциирует с возрастом,
длительностью курения и ожирением по абдоминальному типу. При Ш
степени заболевания длительность корригированного интервала Q-T имеет
прямую связь с уровнем офисного артериального давления, порогом
вкусовой солевой чувствительности, личностной тревожностью, уровнем
общего холестерина сыворотки крови и массой миокарда левого желудочка.
5. Суточная вариабельность корригированного Q-T при артериальной
гипертензии 1-Ш степени имеет обратную корреляционную связь с
возрастом, ожирением по абдоминальному типу и прямую - с увеличенньга^и
показателями уровня офисного диастолического артериального давления,
общего
холестерина
сыворотки
крови,
параметрами
суточного
мониторирования артериально1'о давления и массой миокарда левого
желудочка.
6. У больных артериальной гипертензиеи 1-Ш степени риска 2-3
наличие желудочковг.тх нарушений ритма II-V градаций, согласно
классификации Lown, имеет прямую корреляционную связь с увеличением
корригированного интервала Q Т, снижением его вариабельности,
обусловленное нарушением вагосимпатического баланса регуляции
сердечного ритма.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка суточной динамики вариабельности ритма сердца
с выявлением снижения общей мощности спектра, мощности его низкои высокочастотной составляющей и увеличения в спектре мощности очень
низких частот позволяет выделить группы лиц с неблагоприятными
изменениями, связанными с метаболической дисфункцией, склоршостью
к развитию артериальной гипертензии «белого халата» и увеличению массы
миокарда левого желудочка сердца.
2. Оценка суточной динамики общей мощности спектра к мопщости
его составляющей очень низких частот позволяет уточнить степень тяжести
артериальной гипертензии, которая должна учитываться при стратификации
риска у данных больных.
3. Увеличение интервала корригированного Q-T и снижение его
вариабельности
при почасовом
анализе по данным суточного
27
мониторирования Э К Г позволяет эффективно стратифицировать пзуппы
больных артериальной гипертснзией с повышенным риском развития
желудочковых нарушений ритма и научно обосновывать методы их
коррекции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко О.В., Торочкина E.R. и др.
Особенности психосоматического статуса при артериальной гипертензии
«белого халата» // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы
Всероссийской научно-практической конференции. — Ленинск-Кузнецкий, 2002.
- С. 255-256.
2. Веркошанская Э.М., Гуляева Е.Н., Коваленко С В . , Торочкина И.Е. и др.
Психологический статус и уровень личностной тревожности у военнослужащих
с артериальной гипертензией // Настоящее и будущее технологичной медицины:
Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - ЛенинскКузнецкий, 2002. - С. 256.
3. Коваленко С В . , Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е. и др.
Возможности психозмоциональной нагрузочной пробы «математический счет»
(МС)
в
диагностике
дезадаптивных
стрессзависимых
изменений
кардиогемодинамики при артериа}1ьной гипертензии «белого халата» //
«Настоящее и буду1дее технологичной медицины»: Материалы Всероссийской
научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С, 265-266.
4. Коваленко С В . , Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е. и др.
Гемодинамическое обеспечение физического и психоэмоционального стресса в
норме и при артериальной гипертензии // «Настоящее и будущее технологичной
медицины»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 266-267.
5. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В. и др. Взаимосвязь
суточного профиля АД и некоторых неинвазивных маркёров аритмогенности
у больных эссенциаиьной артериальной гипертензией // Сборник тезисов 4-й
Северо-западной международной научно-практической конференции по
проблемам внезапной смерти. - СПб., 2003. - С. 27.
6. Гуляева E.II., Шабалин А.В., Торочкина Б R., Веркошанская Э . М . и др.
Некоторые факторы аритмогснеза у больных эссснциальной артериальной
гипертензией // Сборник тезисов 4-й Северо-западной международной
научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб.,
2003.-С. 27.
7. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В., и др.
Клиническое значение некоторых неинвазивных маркёров аритмогенности у
больных
эссенциальной
артериальной
гипертензией
//
Материалы
Всероссийской конференции «Артериальная гипертония - возрастные
аспекты»: Сборник тезисов. - Иваново, 2003. - С. 25.
,
8. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В. и др. Взаимосвязь
некоторых факторов аритмогенеза и структурно-функциональных особенностей
у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Материалы
Всероссийской конференции «Артериальная гипертония - возрастные
аспекты»; Сборник тезисов. - Иваново, 2003. - С. 26.
28
9. Гуляева Е.Н., Шабалип А.В., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В. и др. Взаимосвязь
некоторых факторов аритмогенеза и структурно-функциональных особенностей
ремоделирования левого желудочка у больных эссенциальной артериальной
гипертензией // Материалы Всероссийской конференции «Артериальная
гипертония — возрастные аспекты»: Сборник тезисов. - Иваново, 2003. - С. 26.
]0.Шаба11ин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В. и др.
Возможности использования холтсровского мониторирования Э К Г для оценки
патофизиологических механизмов аритмогенности миокарда у больных
эссенциальной гипертензией // «Актуальные проблемы профилактики
неинфекционных заболеваний»: Материалы Всероссийской конференции с
международным участием. - М., 2003. - С. 269.
11.То{Ючкина Е.Е., Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Кожинова И.Н. и др. Изменение
вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией и
желудочковой экстрасистолией высоких градаций по Лауну // «Всероссийская
кардиология: от центра к регионам»: Материалы конгресса. - Томск, 2004. С. 482.
12 Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Б., Веркошанская Э.М. и др.
Клиническая значимость вариабельности ритма сердца и продолжительности
интервала 0-Т при холтеровском мониторировании Э К Г у больных
эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2004.
- Т . 10.-№1,-С. 39-42.
13. Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Веркошанская Э.М. Взаимосвязь
нарушения ритма сердца с длительностью и вариабельностью интервала Q-T по
данным суточного мониторирования Э К Г у больных эссенциальной
артериальной гипертензией // Материалы Всероссийского кардиологического
клинико-диагностическою форума. - Тюмень. - «Вестник аригмологии». 2005. - № 39. - Приложение А. - С. 33-34.
14. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е. Влияние
клинико-функционального статуса больных эссенциальной артериальной
гипертензией на вегетативную регуляцию ритма сердца и вариабельность
интервала Q~T по данным суточного мониторирования Э К Г // Материалы
Всероссийского кардиологического клинико-диапюстического форума. Тюмень. - «Вестник аритмологии». - 2005. -№39. - Приложение А. - С. 107-108.
15. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е., Веркошанская Э.М. и др.
Диагностическая значимость циркадной вариабельности артериального
давления и ритма сердца в оценке клинико-функционального статуса больных с
артериальной гипертензией // Кардиология. - 2005. - Т.45. - №8. - С. 45-46.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
А Г «б/х»
АД
Вар.
ВРС
ГЛЖ
ДАД
- Эссенциальная артериальная гипертензия
- Артериальная гипертензия «белого халата»
- Артериальное давление
- Вариабельность
- Вариабельность ритма сердца
- Гипертрофия левого желудочка
- Диастолическое артериальное давление
29
Е
ЗСЛЖ
ИА
ИВ
ИМТ
ИММЛЖ
ИТБ
КДЦ
ЛЖ
ЛТ
МЖП
МОК
ММЛЖ
ОБ
ОПСС
ОЦК
ОХС
ОТ
ПВЧ
САД
СИ
Си
СМАД
СМ- Э К Г
Ср.
ТГ
УО
ХСЛПВП
ХСЛШШ
ЦДС
ЭКГ
чес
Q-T
Q-TK
ТР
HF
LF
VLF
SDNNi
pNNSO
RMSSD
- Пик «Е»
- Задняя стенка левого желудочка
- Индекс атерогенности
- Индекс времени гипертензии
- Индекс массы тела
- Индекс массы миокарда левого желудочка
- Индекс талия/бедро
- Конечно-диастолическое давление
- Левый желудочек
- Личностная тревожность
- Межжелудочковая перегородка
- Минутный объем кровотока
- Масса миокарда левого желудочка
- Окружность бедра
- Общее периферическое сосудистое сопротивление
- Объем циркулирующей крови
- Общий холестерин сыворотки
- Окружность талии
- Порог вкусовой солевой чувсгвительности
- Систолическое артериальное давление
- Суточный индекс
- Сердечный индекс
- Суточное мониторирование артериального давления
- Суточное мониторирование Э К Г
- Среднее
- Триглицериды
- Ударный объем
- Холестерин липопротеидов высокой плотности
- Холестерин липопротеидов низкой плотности
- Цветное дупплексное сканирование
- Электрокардиограмма
- Частота сердечных сокращений
- Электрическая систола желудочков сердца
- Корригированные значения Q-T
- Общая мощность спектра волн
- Волны высокой частоты
- Волны низкой частоты
- Волны очень низкой частоты
- Среднее значение стандартных отклонений R R интервалов,
вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи
- Процентная преде швлепность эпизодов различия последовательных
R R интервалов более чем на 50 мс
- Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между
соседними R R интервалами
30
9
Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В. и др. Взаимосвязь
некоторых факторов аритмогенеза иструктурно-функциональныхособенностей
ремоделирования левого желудочка у больных эссенциальной артериальной
гипертенэией // Материалы Всероссийской конференции «Артериальная
гипертония - возрастные аспекты»: Сборник тезисов. - Иваново, 2003. - С. 26.
10.Шаба!11ИН А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е., Коваленко О.В. и др.
Возможности использования холтеровского мониторирования Э К Г для оценки
патофизиолошческих механизмов аритмогенности миокарда у больных
эссенциальной гипертензией // «Актуальные проблемы профилактики
неинфекционных заболеваний»: Материалы Всероссийской конференции с
международным участием. - М., 2003. - С. 269.
11. Торочкина Е.Е., Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Кожинова И.Н. и др. Изменение
вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией и
желудочковой экстрасистолией высоких градаций по Лаупу // «Всероссийская
кардиология: от центра к регионам»: Материалы конгресса. - Томск, 2004. С. 482.
12 Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Е.Е, Веркошанская Э.М. и .щз.
Клиническая значимость вариабельности pHTNfa сердца и продолжительности
интервала Q-T при холтеровском мониторировании Э К Г у больных
эссенциальной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия. - 2004.
- Т . 10.-№1.-С. 39-42.
13,Гуляева Е.Н., Шабалин А.В., Торочкина Е.Е., Верконшнская Э.М. Взаимосвязь
нарушения ритма сердца с длительностью и вариабельностью интервала Q-T по
данным суточного мониторирования Э К Г у больных эссенциальной
артериальной 1ипертензией // Материалы Всероссийского кардиологического
клинико-диагностического форума. - Тюмень. - «Вестник аричмологии». 2005. - № 39. - Приложение А . - С. 33-34.
14.Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Веркошанская Э.М., Торочкина Е.Е. Влияние
клинико-функционального статуса больных эссенциальной артериальной
гипертензией на ве1етативную регуляцию ритма сердца и вариабельность
интервала Q~T по данным суточного мониторирования Э К Г // Материалы
Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума.
Тюмень. - «Вестник аритмологии». - 2005. - №39. - Приложение А. - С.107-108.
15. Шабалин А.В., Гуляева Е.Н., Торочкина Б.Е., Веркошанская Э.М. и др.
Диагностическая значимость циркадной вариабельности артериального
давления и ритма сердца в оценке клинико-функционального статуса больных с
артериальной гипертензией // Кардиология. - 2005. - Т.45. - №8. - С. 45-46.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
А Г «б/х»
АД
Вар.
ВРС
ГЛЖ
ДАД
- Эссенциальная артериальная гипертензия
- Артериальная гипертензия «белого халата»
- Артериальное давление
- Вариабельность
- Вариабельность ритма сердца
- Гипертрофия левого желудочка
- Диастолическое артериальное давление
29
Е
ЗСЛЖ
ИА
ИВ
ИМТ
ИММЛЖ
ИТБ
КДЦ
ЛЖ
ЛТ
МЖП
МОК
ММЛЖ
ОБ
ОПСС
ОЦК
ОХС
ОТ
ПВЧ
САД
СИ
Си
СМАД
СМ- Э К Г
Ср.
ТГ
УО
ХСЛПВП
ХСЛГОШ
ЦДС
ЭКГ
ЧСС
Q-T
Q-TK
ТР
HF
LF
VLF
SDNNi
pNN50
RMSSD
- Пик «Е»
- Задняя стенка левого желудочка
- Индекс агерогенности
- Индекс времени гипертензии
- Индекс массы тела
- Индекс массы миокарда левого желудочка
- Индекс талия/бедро
- Конечно-диастолическое давление
- Левый желудочек
- Личностная тревожность
- Межжелудочковая перегородка
- Минугный объем кровотока
- Масса миокарда левого желудочка
- Окружность бедра
- Общее периферическое сосудистое сопротивление
- Объем циркулирующей крови
- Oбн^ий холестерин сыворотки
- Окружность талии
- Порог вкусовой солевой чувствительности
- Систолическое артериальное давление
- Суточный индекс
- Сердечный индекс
- Суточное мониторирование артериального давления
- Суточное мониторирование Э К Г
- Среднее
- Триглицериды
- Ударный объем
- Холестерин липопротеидов высокой плотности
- Холестерин липопротеидов низкой плотности
- Цветное дупплексное сканирование
- Электрокардиограмма
- Частота сердечных сокращений
- Электрическая систола желудочков сердца
- Корригированные значения Q-T
- Общая мощность спектра волн
- Волны высокой частоты
- Волны низкой частоты
- Волны очень низкой частоты
- Среднее значение стандартных отклонений R R интервалов,
вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи
- Процентная представленность эпизодов различия последователыгых
R R интервалов более чем на 50 мс
- Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между
соседними R R инхервалами
30
Автор выражает благодарность администрации и сотрудникам
городской кли1гаческой больницы № 3 имени М.А. Подгорбунского
г. Кемерово, Клинической больницы № 1 ГУФСИН России по Кемеровской
области за содействие в организации проведения исследования. Автор
искренне признательна ассистенту кафедры госпитальной терапии и
клинической фармакологии КГМА канд. мед. наук Гуляевой Е.Н. за
методическую, информационную помощь и организацию публикаций
научных работ по теме диссертационной работы, врачу-кардиологу канд.
мед. наук Коваленко О.В., врачу функциональной диагностики кавд. мед.
наук Веркошанской Э. М за постоянную поддержку и разностороннюю
помощь на всех этапах этого исследования.
Соискатель
Торочкина Е. Е.
Подписано к печати 23 11 2005. Формат 60x84 1ч. Бумага офсетная № 1.
Печать офсетная Усл. печ. л 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 790
Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г. Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34.48
i24600
РНБ Русский фонд
2006-4
24474
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
1 776 Кб
Теги
bd000103220
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа