close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103551

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Рабухнн Петр Павлович
СТРЕСС ПОВРЕЖДЕНИЯ В Е Р Х Н И Х ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА К А К КОМПОНЕНТ
МУЛЬТИОРГАННОИ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ
С Т Я Ж Е Л О Й ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кацаизата медицинских наук
Екатеринбург - 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении выс­
шего профессионального образования «Башкирский государственный меди­
цинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социаль­
ному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
Галеев Фарет Сулейманович
Официальные онпоненты:
доктор медицинских наук,
Лейдерман Илья Наумович
доктор медицинских наук
Шень Наталья Петровна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреяедение допол­
нительного профессионального образования «Уральская государственная ме­
дицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)
Защита диссертации состоится «_^х_» ^Л-^-<~Л1\. у J>
2005 г. в 10 часов на
заседании диссертационного совета Д 2№Л02.01 при Государственном образо­
вательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская
государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоозфанению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург,
ул. Репина, 3,
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Г О У ВПО У Г М А Росздрава
(620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17).
Автореферат разослан «_£^_» И-С>лЛ /-^ 2005 г
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
В.А. Руднов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АДср - среднее АД
А К Т Г - адренокортикотропный гормон
Г Э Б - гематоэнцефалический барьер
Ж К Т - желудочно-кишечный тракт
И В Л - искусственная вентиляция легких
МОД - мультиорганная дисфункция
САД - систолическое артериальное давление
СМ - сдавление мочга
СОЛП - синдром острого легочного повреждения
СОПЖ - синдром острого повреждения желудка
СОПВОЖКТ - синдром острого повреждения верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
СпечД - синдром печеночной дисфункции
СПД - синдром почечной дисфункции
ТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травма
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЦНС - центральная нервная система
HP - Helicobacter pylory
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ!
БИБЛИОТЕКА
ИБЛИОТЕКА.;. \I
C.I
оэ
4
Актуальность исследования. Во всех развитых странах мира наблюда­
ется тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием
автомобильного транспорта, механизацией трудовых процессов в промышлен­
ности и сельском хозяйстве По данным ВОЗ, смертность от черепно-мозговой
травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических забо­
леваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного
возраста - от 25 до 40 лет До 45 лет тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ)
занимает 1-е место среди других причин летальности В Европе летальность
достигает 12-14%. Вместе с тем, особенностью современной экстренной ней­
рохирургии является рост тяжелых видов повреждений, приводящих к увели­
чению летальности и инвалидности (Furlan A.J et a l , 1979, Broderick J.P et
al.l992,1993, 1999).
В TO же время катастрофы на транспорте, производстве, имеют во многом
общую картину поражения (Насонова Н.П., 1999) В нашей стране экономиче­
ский ущерб от дорожно-транспортного травматизма, львиную долю в котором
составляют больные с поражением центральной нервной системы, составляет
около 1,5 млрд. руб. в год (Волков М.В., Любощиц Н.А., 1999). Тяжелая череп­
но-мозговая и комбинированная травма нередко осложняется профузным гастродуоденальным кровотечением (Галеев Ф . С , 1995).
Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки вы­
являют у 75% (от 40 до 100%о) больных в первые часы пребывания в ОИТ (Raynard В., Nitenberg G., 1999; Fennerty M B . , 2002) Этиологическая взаимосвязь и
последовательность развития нарушений: повреждение целостности слизистой
оболочки (стресс-гастрит -♦ стресс-язвы), нарушение моторики, отёк слизистой
(гипоальбуминемия), позволяет объединить их в синдром острого повреждения
желудка (СОПЖ) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004).
Присоединение к тяжелой черепно-мозговой травме мультиорганной дисфунк­
ции в значителтлой степени утяжеляет прогноз заболевания (Лейдерман И Н , 1999)
Особый интерес представляет интенсивная терапия больных с тяжелой
формой черепно-мозговой травмы, немаловажное значение в патогенезе кото­
рой играют нередко встречающиеся острые изъязвления с желудочнокишечными кровотечениями резко ухудшающие прогноз (Guldvog J , 1990;
Fogelman и Garvey, 1967) Этим определяется актуальность выбранной темы
5
Цель работы. Определить основные закономерности развития синдрома
мультиоргатюй дисфункции и проанализировать эффективность методов про­
филактики и лечения стресс повреяадений верхних отделов желудочнокишечного тракта у больных тяжелой черепно-мозговой травмой.
Задачи исследования:
1 Уточнить последовательность развития мультиорганной дисфункции у
больньк с тяжелой черепно-мозговой травмой и исследовать частоту развития
стресс - язв при данной патологии
2 Исследовать закономерности развития стрессовых повреждений желудочнокишечного тракта при тяжелой черепно-мозговой травме, и выявить основные
факторг,! риска возникновения стресс-повреждений слизистой оболочки желудка
3. Изучить эндоскопическую, морфологичесую картину слизистой верхних от­
делов желудочно-кишечного тракта, а также состояние иммунного статуса и
гормонов стресса в различные сроки течения тяжелой черепно-мозговой травмы
4. Разработать комплексную программу профилактики и лечения стрессповреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при мультиорган­
ной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
5 Изучить влияние разработанного комплекса на ближайшие и отдаленные ре­
зультаты лечения, при развитии мул1>тиорганной дисфункции у больных с тя­
желой черепно-мозговой травмой.
Научная новизна:
1 Впервые показано, что основными доминирующими синдромами органной
дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой являются синдром
острого легочного повреждения, синдром острого повреяодения верхних отде­
лов желудочно-кишечного тракта, а синдром печеночной дисфункции и син­
дром почечной дисфункции, встречаются сушественно реже
2 Частота синдрома мультиорганной дисфункции (МОД) составляет 84,6%
Наиболее частым является сочетание синдрома острого лсгоч1Юго повреждения
и синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного трак­
та На втором месте по частоте было сочетание синдрома острого легочного по­
вреждения и синдрома острого повреждения верхних отделов желудочнокишечного тракта и синдрома печеночной дисфункции
6
3. Для умерших пациентов характерна определенная структура органной дис­
функции- сочетание синдрома острого легочного повреждения и синдрома ост­
рого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и синдрома
печеночной дисфункции и сочетание синдрома острого легочного поврежде­
ния, синдрома ос'фогх) повреждения верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, синдрома печеночной дисфункции и синдром почечной дисфункции.
4
Получены новые данные о закономерностях развития синдрома стресс-
повреждений верхних отделов желудочно-кинючного тракта у пациентов с тяже­
лой черепно-мозговой травмой
У
умерших, изменения в гипофизарно-
надпочечниковой системе (относительная гиперпродукция адренокортикотропного гормона и кортизола) сопровождались вьфаженными воспалительными изме­
нениями со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
5
Впервые установлено, что на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы раз­
вивается
иммуносупрессия,
сопровождающаяся
острыми
воспалительно-
дистрофическими изменениями слизистой желудка и активацией условнопатогенной микрофлоры, в том числе Helicobacter pylori
6. Впервые разработана оригинальная система профилактики развития стрессповреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с тяже­
лой черепно-мозговой травмой, которая позволяет значительно улучшить ре­
зультаты лечения.
Практическая значимость:
1 Обоснована необходимость клинической оценки структуры МОД при тяжелой
черепно-мозговой травме. Сочетание СОЛП и СПВОЖКТ является наиболее не­
благоприятным и часто встречающимся вариантом развития МОД при ТЧМТ
2. Выявлены и внедрены в клиническую практику нропюстические факторы
развития стрессовых повреждений верхних отделов ЖКТ.
3 Новые методы профилактики и лечения СПВОЖКТ (применение блокаторов
протонной помпы, нробиотиков и церулоплазмина) позволили повысить эф­
фективность комплексного лечения данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Основными доминирующими синдромами мультиорганной дисфункции у
больных с тяжелой черепно-мозговой травмой являются синдром острого ле­
гочного повреждения, синдром острого повреждения верхних отделов желу-
7
дочно-кишечного тракта Синдром острого повреждения верхних отделов же­
лудочно-кишечного факта является неотъемлемой частью мультиоргаппой
дисфункции у наиболее тжкелой категории больных
2
Факторами риска развития синдрома острого повреждения верхних отделов
желудочно-кишечного тракта у больных с ТЧМТ являются низкий индекс оксигенации (250±6,3), высокий уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст
более 64,6±6,3 лет и показатель тяжести состояния по шкале LOD 12,5±1,2 бал­
лов и более.
3 У больных ТЧМТ при развитии МОД целесообразно проведение ФЭГДС с
целью ранней диагностики патологических стрессовых изменений в слизистой
оболочке желудка, которые заключаются в повышении активности воспали­
тельного процесса, атрофии эпителия, кишечной метаплазии на фоне увеличе­
ния обссмененности слизистой бактериальной флорой (Helicobacter pylory)
4. Комплексный подход к лечению больных ТЧМТ, включающий оценку
структуры МОД, эндоскопической картины слизистой верхних отделов Ж К Т , а
также мероприятия по профилактике и леченшо стресс - повреждений верхних
отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе - блокаторы протонной
помпы, коррекцию микробиоценоза, антиксидантную терапию, дает возмож­
ность существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации представле­
ны на 68-й Республиканской итоговой научно- практической конференции сту­
дентов и молодых ученых РБ с международным участием (Уфа, 2003), 7-м Мо­
сковском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,
2001), на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003) и про­
блемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2005) и засе­
дании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской
Государственной Медицинской Академии (Екатеринбург, 2005)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четы­
рех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических ре­
комендаций, изложена на 124 страницах машинописи В работе содержится 35
таблиц и 4 рисунка. Указатель литературы включает 234 источника (195 отече­
ственных и 39 иностранных)
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных. В основу диссертации положен
анализ результатов комплексного лечения 156 больных с тяжелой черепномозговой травмой (ТЧМТ) (8 и менее баллов по шкале ком Глазго) находив­
шихся на лечении в нейрохирургическом блоке отделения анестезиологиии
реанимации № 1 Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова,
располагающегося на базе (пделения нейрохирургии
Все больные были разделены на две клинические группы В первую
группу вошли 95 больных (основная группа), которым проводилась комплекс­
ная профилактика СПВОЖТ по разработанной схеме Вторую составили - 61
больных (контрольная группа), пол^'чавших традиционное лечение
Лечение больных в контрольной группе проводилось по традиционной
схеме и включало респираторную, ипофопную поддержку, инфузиопную и
реологическую терапию, осмодиуретики, антибиотикотерапию. Иг- блокаторы,
нутритивную поддержку.
Разрабсуганная схема лечения больных основной группы включала, кроме
выше перечисленного'
1 Блокатор протонной иомпы (Омепразол) - профилактическая доза состав­
ляла 10 мг/сут. При «стрессовых» язвах, кровотечении - внутривенно капельно 40 мг/сут С последующим подключением Нг блокаторов гистаминовых рецепторов.
2. «Церулоплазмин» (медьсодержащий фермент а-глобулиновой фракции сы­
воротки крови человека). Препарат назначался по 1 флакону в сутки, раство­
рялся в 200 мл 5% paci нора глюкозы и вводился внутривенно со скоростью 30
капель в минуту, курс лечения от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести тече­
ния ТЧМТ.
3 Кроме того, в программу лечения, с учетом развивающегося при ТЧМТ па­
реза кишечника в основной группе нами было включено энтеральное введение
«Бактиспорина» (живые бактерии Bacillus subtilis штамма ЗН, вырабатьгоающие
антибактериальное вещество широкого спектра действия, подавляющее разви­
тие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов) через назогастральный зонд по 1 дозе три раза в сутки
9
Среди больных было 124 мужчин (79,5%) и 32 женщины (20,5%) Средний
возраст составил 34,2±8,9 года, при этом актуален факт, что 74,3% из них были
в наиболее трудоспособном возрасте (20-60 лет).
В основной группе по поводу ТЧМТ оперировано 53 (55,8%) больных во
второй 34 (55,7%) пациентов. Основными видами онератившлх вмешательств
бьши костно-пластическая и костно-резекционная трепанация черепа с удале­
нием гематомы, а также удаление костных отломков.
Показаниями к операции бьшо сдавлспие головного мозга гематомой.
Объем операции включал трепанацию черепа с удалением гематомы.
Оперированным пациентам проводилась тотальная внутривенная анестезия
с ИВ Л (бензодиазепины, барбитураты и т.д) Препараты использовались в стан­
дартных расчетных дозировках с учетом возраста и сопутствующей патологии.
Для включения больных в исследование согласно данным критериям мы
ориентировались на одновременное присутствие пагологического очага в го­
ловном мозге, симптомов системного воспалительного ответа на ТЧМТ, клинико-лабораторных проявлений органной дисфункции
Диагностика органной дисфункции осуществлялась в соответствии с клинико-лабораторными критериями органной дисфункции (А
Вайе, Е
Faist,
D. Fiy, 20(J0).
О тяжести органной и системной дисфункции заключали, используя клинико-лабораторные критерии шкалы LOD (снижение систолического артери­
ального давления ниже 90 мм рт ст у нормотоников или более, чем на 40 мм
рт. ст от «рабочего» у лиц с артериальной гипертонией), не устраняемой мас­
сивной инфузионной терапией и требующей вкшочения средств инотропной
поддержки и др.
Диагностика синдрома острого повреждения легких и респираторного
дистресс-синдрома проводилась по критериям Американо-Европейской согла­
сительной конференции 1ю РДСВ (1994).
Стресс - повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст­
ной кишки I типа в основной группе было - у 20 (21,0%) пациентов, П типа - у
10 (10,5%) больных и сочетание I и I I типа у 10 (10,5%) больных. В контроль­
ной группе I тип повреждений встречался у 12 (19,6%) больных, II тип - у 6
(9,8%)) пациентов и сочетание I и I I типа было - у 3 (4,9%) больных
10
Из числа больных с острыми эрозиями и язвами бьшо 36 мужчин (59,0%)
и 25 женщин (41,0%). У мужчин чаще обнаруживались острые эрозии - 18
(29,5%) человек, у женщин несколько реже - 6 (9,8%) пациенток.
Все больные находились на лечении в нейрохирургическом блоке реани­
мационно-анестезиологического отделения № 1 Ресггубликанской клинической
больницы им Г Г. Куватова.
Функциональное состояние нервной системы оценивали по шкале Глазго
Клинический контроль за состоянием больных проводили по общеприня­
тым критериям. Для оценки системы кровообращения проводили мониторный
контроль гемодинамики аппаратом «НР-200 Viridia»
В целом у 61 больного проведен анализ развития органной недостаточно­
сти по историям болезни, у 96 больных с ТЧМТ исследован иммунный статус, у
30 больных исследовано содержание кортизола, А К Т Г 20 соматически здоро­
вых людей, сдававшие кровь на Республиканской станции переливания крови
составили группу нормоконтроля.
Эндоскопические исследования заключались в проведении всем больным
ФЭГДС ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибким волоконным
фиброэндоскопом «OLYMPUS» GIF-Q-30 (Япония)
Результаты клинических и биохимических исследований обрабатывались
с помощью специализированного пакета программ «Statistica» на персональном
компьютере P-IV Статистическую обработку полученных данных проводили,
используя пакет статистических профамм «Statistica v6 О» Использовался рег­
рессионный, корреляционный, факторный анализ, непараметрические методы
статистической обработки
Результаты исследования их обсуждение. Сфуктура органной дисфунк­
ции при тяжелой черепно-мозговой травме и частота развития стресс повреж­
дений верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Используя критерии органного повреждения А Вайе и оценочную шкалу
органной дисфункции LOD, мы поставили задачу изучить особенности возник­
новения и клинического течения недостаточности различных органов, их час­
тоту, типичные варианты сочетаний патологических синдромов, факторов рис­
ка и их исходы При анализе, мы ориентировались на клинические и физиоло­
гические данные, рутинно определяемые в клинике
11
Анализу было подвергнуто течение синдромов органной дисфункции, а
также их сочетаний у 156 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и
развившейся органной дисфункцией в двух клинических группах (основной и
контрольной) В таблице 1 представлена частота встречаемости органной дис­
функции при черепно-мозговой травме.
Таблица!
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ СИНДЮМОВ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ТЧМТ
Синдром
Дыхательная недостаточность
(СОЛП/РДСВ)
СПВОЖКТ
Синдром печеночной
недостаточности
Синдром почечной дисфункции
Основная группа
Контрольная группа
%
абс. число
%
45
47,4
27
44,4
28
29,5
18
29,5
14
14,7
10
16,3
8
8,4
6
9,8
абс. число
Церебральная дисфункця
95
100
61
100
Всего
95
100
61
100
Из представленного видно, что основными доминирующими синдромами
после поступления являются СОЛП, СГТВОЖКТ, а СпечД и СПД встречаются
существенно реже При этом сочетание различных синдромов органной дис­
функции (МОД) составило 84,6% (132 больных). Наиболее часто встречаемые
сочетания синдромов представлены в таблице 2.
Из представленной таблицы видно, что наиболее частым было сочетание
СОЛП и СПВОЖКТ - 43 (53,1%) в основной группе и 28 (54,9%) - в кошрольной. На втором месте по частоте было сочетание СОЛП + СПВОЖКТ + СпечД24 (29,6%) - в основной ipynne и 14 (27,5%) - в контрольной группе
Таблица 2
СОЧЕТАНИЯ СИНДРОМОВ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЧМТ
Количество больных
Сочетания синдромов
основная группа
абс. число
СОЛП + С П В О Ж К Т
43
СОЛП + С П В О Ж К Т +СпечД + СПД
14
СОЛП + С П В О Ж К Т + СпечД
Всего
контрольная группа
%
абс. число
17,3
14
9
27,5
17,6
100,0
51
100,0
24
53,1
29,6
28
81
%
54,9
12
Далее мы проанализировали течение патологического процесса в группах
выживших и умерших пациентов
Рассчитав средние cpoicn появления патологических синдромов, мы сфор­
мировали наиболее общую схему развития МОД при ТЧМТ в изучаемых группах
Наиболее типичные варианты развития МОД демонстрирует таблица 3
Таблица 3
НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ФОРМИРОВАНИЯ МОД
В ГРУППЕ УМЕРШИХ И ВЫЖИВПЕСС
Группа больных
Варианты развития МОД
Выжившие
СОНЛ-> СОПВОЖКТ-> СпечД
Умершие
СОПЛ-> СОПВОЖКТ-> СпечД-> СПД
Как видно из таблицы существуют различия в последовательное!и разви­
тия МОД - в группе умерших последней развивался СПД.
Характер органных расстройств, а также сочетание различных патологи­
ческих синдромов оказывает влияние на особенности клинического течения и
исход заболевания. В этой связи нами была проанализирована летальность в
нозологических группах в зависимости от вида органной дисфункции и числа
новреященных систем (табл. 4).
Таблица 4
ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ТЧМТ В ЗАВИСИМОСТИ
Группа
Основная
Контрольная
ОТ ХАРАКТЕРА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
Синдромы и их сочетания
Летальность, %
СОПЛ
10,1
СОЛП + СОПВОЖКТ
18,6
СОЛП + С О П В О Ж К Т + СпечД
57,8
СОЛП + С О П В О Ж К Т +СПД
46,5
СОЛП + С О П В О Ж К Т + СпечД +СПД
80,0
СОПЛ
14,6
СОЛП-1-СОПВОЖКТ
22,5
СОЛП + С О П В О Ж К Т + СпечД
65,3
СОЛП + С О П В О Ж К Т н-СПД
56,4
СОЛП + СОГШОЖКТ + СпечД +СПД
98,0
13
Таким образом, летальность при поражении одной системы в основной груп­
пе, составляла -10,1%), 2-х -18,6%, 3-х - 52,15%, 4-х - 80,0 В группе контроля, при
поражении одной системы -14,6%, 2-х - 22,5%, 3-х - 59,95%, 4-х - 98,0
Очевидно, что тип органной недостаточности, число поврежденньк сис­
тем, а также вариант их комбинаций оказьп!ают прямое влияние на исход Наи­
большая лстальность имеет место при синдроме острого повреждения легких и
его сочетаниях.
Развитие дисфункции 4 и более органов делает прогноз в отношении
больного с ТЧМТ сомнительным
Наиболее часто встречающимся синдромом в структуре МОД был СОЛП
У 44 пациентов проявления СОЛП наблюдались уже с первых суток В этих
случаях неблагоприятную роль сыфали сроки поступления, эмпирическая инфузионная терапия на догоспитальном этапе.
Синдром почечной дисфункции наблюдался у 21 больного. Нарушения
почечной функции чаще всего возникали у пациентов старшей возрастной
группы при наличии хронической сопутствующей патологии и более грубых
расстройств гемостаза
Срок появления СПД находился в пределах от 10 до 30 суток от начала
заболевания Наиболее частым, сочетаниями синдрома были:
С О Л П + СПД + СОПВОЖКТ-н СПечД
Синдром печеночной дисфункции наблюдался у 106 пациентов Появле­
ние признаков печеночной недостаточности у больных с ТЧМТ, как правило,
происходило на фоне существующей органной дисфункции.
Определяющую роль в возникновении острых язв желудка и двенадцати­
перстной кишки играли дыхательная недостаточность и тяжесть повреждения
головного мозга Гипоальбуминемия свидетельствовала о прогрессировании
синдрома гиперкатаболизма в группе с СОПВОЖКТ (табл. 5).
Анализируя клинико-лабораторные показатели умерших и выживших
больных с развившейся МОД на основании множественного регрессионного
анализа, мы получили следующий клипико-лабораторный симптомокомплекс
угрозы ее развития (табл 6)
14
Таблица 5
Ф А К Т О Р Ы РИСКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ОСТРОГО П О В Р Е Ж Д Е Н И Я
В Е Р Х Н И Х ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У Б О Л Ь Н Ы Х С ТЧМТ
СОПВОЖКТ (+)
СОПВОЖКТ(-)
М±т
Мкт
LOD
12,5±U
4,7±2,8
<0,01
Pa02/Fi02
250±6,3
310±15,4
<0,001
0,315±0,05
0,113±0,06
<0,01
Альбумин, г/л
26,3±2Д
32,8±ЗД
<0,05
Возраст, л
64,6±6,3
48,1±5,5
<0,05
Шкала Глазго
6,1±1,0
8,7±1,6
>0,1
Креатинин, мкмоль/л
Р
Таблица 6
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС УГРОЗЫ РАЗВИТИЯ МОД
Показатель
Зиачення, (М±т)
Возраст
64Д±2,8
Pa02/FiO2
288,4±6,8
Креатинин (ммоль/л)
0,187±0,9
Альбумин (г/л)
30,3±2,8
Сопутствующая патология
L O D score
Да
10,7±0,4
Выявлеппые параметры м ы включили в регрессионную модель.
Для множественного регресиононго анализа нами бьш использован пакет
программ StatSoft 6 0.
а) На первом этапе вычисляли коэффициенты парной корреляции, свя­
занные с возрастом и другими факторами (табл. 7).
Отсюда видно, что наиболее значимыми бьши следующие факторы «воз­
раст», «сопутствующая патология» и «Pa02/FiO2».
б) Построив уравнение линейной регрессии, и вьтолняя стандартную процеду­
ру построения уравнения линейной регрессии, получили следующие коэффи­
циенты регрессии (табл. 8).
15
КОЭФФИЦИЕНТЫ ПАРНОЙ КОРРЕЛЯЦИИ, СВЯЗАННЫЕ
С ВОЗРАСТОМ И ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ
Факторы
Коэффициенты
Возраст
0Д246
Pa02/FiO2
0Л935
Креатинш!
0,1778
Альбумин
0,196717
Соп. патология
0,196717
LOD score
Факгоры
Таблица?
0,1813
КОЭФФИЦИЕНТЫ РЕГРЕССИИ
Коэффициенты
Возраст
0Д93328
Pa02/FiO2
0,257986
Креатинин
0,231122
Альбумин
0,196717
Соп. патологая
0,307625
LOD score
0,168328
Таблица 8
Из них наиболее значимыми факторами были «возраст», «сопутствую­
щая патология» и «Pa02/FiO2», то есть по ним можно строит1> прогноз
в) График фактических данных и теоретической линии регрессии
0,600000
3 200000
наблюдения
*
Факт-ическиеданные—а—Линия регрессии!
16
Таким образом, при увеличении параметра «Возраст» на 1 % риск разви­
тия МОД увеличивается приблизительно на 0,2933%; при увеличении парамет­
ра «сопутствующая патология» на 1 % риск развития МОД увеличивается при­
близительно на 0,307625; при увеличении параметра боли «Pa02/FiO2» на 1 %
риск развития МОД увеличивается приблизительно на 0,257986
Можно заключить, что максимально угрожаемым по развитию МОД яв­
ляются пациенты пожилого возраста, имеющие органную дисфункцию и общий
индекс оксигенации менее 288,4±6,8
Обнаружение подобных клинико-
лабораторных показателей обязывает ускорить все необходимые лечебные и
диагностические процедуры, чтобы не допустить выраженной декомпенсации
витальных функций организма, делающей проблематичными шансы на выздо­
ровление. В сомнительных случаях возможно использование остальных, менее
значимых, факторов.
Для оценки состояния слизистой желудка при воздействии на нее защит­
ных и язвообразующих факторов, нами проведено морфологическое исследова­
ние биоптатов в 1-3 сутки пребывания в ОРИТ
Наши исследования показали, что при гистологическом исследовании
процент встречаемости гастрита ассоциированного с HP составлял'
1. В контрольной группе до 100%.
2. В основной группе до 84,6%.
На основании полученных данных, можно считать, что при стресс-язвах
наиболее выражены изменения в контрольной фуппе больных, которые заклю­
чаются в повышении активности воспалительного процесса, в более выражен­
ной атрофии, кишечной метаплазии на фоне увеличения обсемененности
Helicobacter pylory по сравнению с основной группой,
У всех 15 больных в 1-3 сутки определялся микробиологический пейзаж
методом посевов на питательные среды При этом выявились различия микро­
флоры в зависимости от локализации язвенного процесса У выживших в 90,096,5% случаев персистировали аэробные и анаэробные микроорганизмы Ос­
новной удельный вес среди них занимают гноеродные стрепто- и стафилокок­
ки, а также грибы Candida albicans В группе умерших, так же основное место
среди бактерий занимали гноеродные кокки, грибы Candida albicans и кишеч­
ные палочки, количество которых больше, чем при язве желудка. Из 181 шгам-
17
ма на долю стрепто - и стафилококков приходится 141, то есть 77,8%. Палоч­
ковидные бактерии пораженных участков слизистой встречались в едиггачных
случаях В этой ситуации обоснованным бьгао назначение пробиотика «Бактиспорина» обла;1ающего бактерицидным действием в отношении большинства
условно-патогенной флоры
Нами проведено исследование иммунологического статуса с использова­
нием тестов 1 уровня у 50 больных с ТЧМТ и МОД при развившемся синдроме
острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракга Основная
группа составила - 30 пациентов, контрольная 20 человек Исследование про­
водилось на 1, 3 и 7 сутки после поступления
В первые сутки у больных основной и контрольной группы не было досто­
верных отличий в туморатьном звене иммунитета, за исключением концентра­
ции IgM (р<0,05), которая в контроле (0,91±О,14) была достоверно вьппе анало­
гичного показателя пострадавших основной группы (0,61±0,06) В клеточном
звене различия были недостоверны, за исключением соотношения CD4/CD8
(2,09±0,51), которое достоверно выше в основной фуппе, по сравнению с кон­
трольной (1,01±0,50) (р<0,05). А также показателей циркулирующих иммунных
комплексов в основной группе 36,1±3,6, в контрольной - 23,3±3,1 (р<0,05)
В контрольной группе к 3 суткам уровень Ig G (8,21±0,4) достоверно ни­
же аналогичных показателей основной группы (9,4±0,3) (р<0,05) С достовер­
ностью (р<0,05) были отличия по уровню Т-хелперов, в основной группе
0,32±0,07, в контрольной 0,17±0,02 (р<0,05).
На 7-е сутки достоверными были отличия в основной группе в уровне IgG
(15,3±1,2), Ig М (1,74±0,24) и СД4/ СД8 (1,62±0,34) в сравнении с контрольной
группой - IgG (8,3±1,2), Ig М (0,89±0,14) и СД4/ СД8 (1,02±0,19) (р<0,05). Уро­
вень ЦИК крови контрольной группы (23,3±3,1) был достоверно ниже, чем в
основной (36,1±3,6) (р<0,01).
Во всех группах отмечен медленный темп развития компенсации основ­
ных патогенетических реакций
Исследоваггае уровня АК1Т и кортизола проводилось с целью выяснения
адекватности ведения послеоперационного периода, анестезии, определения влия­
ния интенсивной терапии на исход лечения и изучения взаимосвязи между гормо­
нальными и другими метаболическими изменениями Исследования проведены у
18
24 больных - основная группа, которым проводились интенсивная терапия с вклю­
чением антиоксидантов, «Бактиспорина» и при традициошюм ведении больпьк 26 контрольная группа. В контрольной группе, по сравнению с основной, имелась
достоверная тенденция к увеличению уровней и-зученных гормонов (таблл 9)
ТабяиЕ(а9
ДРШАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ В ОСНОВНОЙ
И КОНТГОЛЬНОЙ ГРУППАХ
Урсяень гормона
Гормоны
1-е сутки
3-й сутки
5-е сутки
группы
контроль­
ная
основная
контроль­
ная
основная
ная
79,3±0,1*
К Р , нмоль/л
585,0+0,1* 577,1±0,5* 765,1±0,2* 661,1±0,3* 477,1±0,5* 431,1±0Д*
ТЗ, нмоль/л
4,1±0,2*
3,4±0,2»
92,2±0,1*
3,7±0,1*
3,2±0,1*
78,1±0Д*
основная
АК1Г,нг/мл
72,7±0,2*
87,2±0Д*
контроль­
3,5±0,1*
72,7±0,2*
3,1±0,1*
• р<0,05
При анализе полученных данных можно сделать выводы, что при проведе­
нии разработанной комплексной схемы профилактики и лечения синдрома ост­
рого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракга при тяжелой
черепно-мозговой травме уровень стресс-гормонов остается на всех этапах лече­
ния оказался достоверно выше в контрольной группе по сравнению с основной
На основании проведенного исследования нами был разработан и внедрен
в клиническую практику ОРИТ алгоритм исходной оценки риска развития СОПВОЖКТ больного и дальнейшей тактики лечения (схема 1)
Для изучения влияния предложенного лечебно-диагностического комплек­
са на состояние слизистой Ж К Т нами изучалась мукозная микрофлора на 1 и 7
сутки Тяжесть ЧМТ прямо коррелировала с характером и обсеменспностью
слизистой оболочки желудка. Причем характер обсемененности слизистой обо­
лочки желудка носил характер прямой зависимости от вида проведенного лече­
ния. Количество высеянных колоний Escherichia coh, являющихся маркером ак­
тивности условно-патогенной флоры желудочно-кишечного тракта, было в ос­
новной группе в 2 раза меньше, чем в контрольной на 7 сутки интенсивной те­
рапии при одинаковом объеме зондо1юго питания и идебптичном протоколе ан­
тибактериальной, инфузионной и нутритивной терапии.
19
Тяжелая черепно-мозговая травма
Возраст >64лет
Сопутствующая
патология - да
Индекс оксигенации - <250
PaO2/FiO2<250
Возраст <64лет
Сопутствующая
Патология - нет
Индекс оксигенации - >250
PaO2/FiO2>250
Низкий риск развития стрессповреждений верхних отделов
ЖКТ
Традиционное лечение
Высокий риск развития стрессповреждений верхних отделов ЖКТ
1
2.
3.
т
Блокатор протонной помпы
«Церулоплазмин»
«Бактисиорипа»
Схема 1 Алгоритм исходной оценки риска развития СОПВОЖКТ больного
и выбора дальнейшей тактики лечения
Таким образом, назначение «Бактиспорина» в комплексе лечения блоки­
ровало активацию облигатной микрофлоры верхних отделов желудочнокинючного тракта в основной группе больных ТЧМТ
По характеру осложнений стресс-язв, в контрольной группе достоверно
чаще выявлялись - кровотечение (27,7%) и перфорация (16,6%)
Нами также бьши проанализированы результаты клинического исхода и
частота осложнений у больных основной и контрольной групп (табл. 10).
Таким образом, в основной группе больных получено достоверное сни­
жение частоты пневмоний и нейротрофических осложнений, сроков искусст­
венной вентиляции легких, отмечены тенденции к снижению сроков пребыва­
ния в отделении реанимации и стационаре, что убедительно свидетельствует о
лучших ближайших результатах комплексного лечения при применении нового
алгоритма профилактики и лечения СОПВОЖКТ.
Jlei-ajHjHbiH исход был отмечен у 25(26,3%) больных основной группы и у
19 (31,1%) контрольной группы Умеренная инвалидизация была выявлена у 19
(20,0%) основной и у 8 (13,2%) контрольной группы Тяжелая степень инвали-
20
дизации констатирована у 16 (16,8%) человек основной и у 12 (19,7%) пациен­
тов контрольной группы.
Таблица 10
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП
Параметры
Пневмония,%
Нагноение послеоперационной раны, %
Нейротрофические осложнения, %
Длительность искусственной вентиляции
легких, сут
Длительность пребьтания больного
в ОРИТ, сут
Длительность пребьшания больного
в стационаре, сут.
Группы больных
основная, п=95
коитрапькая, п-61
80,0*
91,8
3,15±1,5*
6,5±1,7
8,4*
26,2
14,3±5,6*
24,5±4,6
24,5±3,7
29,4±4,5
38,5±6,5
46,3±7,2
• -р<0,05
С вегетативным состоянием больных бьшо значительно больше в контроль­
ной группе по сравнению с основной (соответственно 21,3 и 12,7%i) Летальность
также была выше в группе контроля - 19 (31,1 % ) , в основной - 25 (26,3%))
Таким образом, анализ результатов использования разработанной схемы
исходной оценки состояния больных с ТЧМТ и дальнейшей тактики лечения
больных показал, что применение нового алгоритма профилактики и лечения
СОПВОЖКТ позволяет ул}'чшить результаты лечения и является перспектив­
ным направлением в интепсивиой терапии и реаниматологии, демонстрирует
высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
Выводы:
1
Последовательность формирования синдрома мультиорганной дисфунк­
ции выглядит следующим образом СОЛГГ => СОПЖКТ=> СПечД => СПД
Присоединение к СОЛП синдрома стресс повреждений верхних отделов жел}'дочно-кишечного тракта служит крайне неблагоприятным прогностическим
признаком Характер поражения желудочно-кишечного тракта оказывает влия­
ние на развитие мультиорганной дисфункции и ее исход
21
2 Стресс-повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта
при тяжелой черепно-мозговой травме возникают на фоне синдрома острого
повреждения легких, при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХНЗЛ,
хронических заболеваний Ж К Т ) возрасте больных старше 64 лет и индексе оксигенации менее 250.
3 При тяжелой черепно-мозговой травме эндоскопическая картина слизи­
стой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется выражен­
ными атрофическими, воспалительными явлениями, морфологически - актива­
цией хеликобактерной и условно-патогенной микрофлоры. Происходит депрес­
сия иммунитета, наиболее выраженная на 3-й сутки от момента поступления.
Определяется дисбаланс в процессах гшюфизарно-надопочечниковой регуляции.
4. В комплексную интенсивную терапию мультиорганной дисфункции при
стресс-повреждениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных
тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо включение бяокаторов протон­
ной помпы, современных антиоксидангов обладающих эпителиотропным эф­
фектом и для профилактики активации эндогенной микрофлоры - пробиотиков
5. Использование предложенной схемы лечения в ранние сроки у боль­
ных тяжелой черепно-мозговой травмой способствует повьппению эффектив­
ности комплексного лечения, и на 4,8% уменьшает количество летальных исхо­
дов.
Практические рекомендации:
1 Интенсивная терапия у пациентов с тяжeJЮЙ черепно-мозговой трав­
мой должна строиться по опережающему принципу с учетом закономерностей
формирования мультиорганной дисфункции и с учетом тяжести каждого кон­
кретного синдрома.
2 Для адекватного пропюзирования хараю ера течения тяжелой черепномозговой травмы, помимо стандартных оценочных шкал необходимо учиты­
вать исходное состояние желудочно-кишечного тракта, в том числе сопутст­
вующую патологию, возраст больных, выраженность острого легочного повре­
ждения и значения индекса оксигенации
3 При наличии 3 и более факторов риска с целью повышения эффектив­
ности лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой и профилактики
развития СОПВОЖКТ рекомендуем'
А Блокаторы протонной помпы.
22
В Назначение в раннем послеоперационном периоде «Церулоплазмина»,
по 1 флакону в сутки, на 200 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно со скоро­
стью 30 капель в минуту, курс лечения от 5 до 10 дней в зависимости от тяже­
сти течения ТЧМТ.
С. Энтеральное введение «Бактиспорина» через назогастральный зонд по
1 дозе три раза в сутки.
4. У больных с мультиорганной дисфункцией при тяжелой черепномозговой травме, на ранних этапах лечения, в комплекс диагностшш целесообразно
включение эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, с целью
исключения острого повреждения желудка и двенадцатиперстной юшпси.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Галеев Ф.С. Особенности интенсивной терапии при полиорганной недоста­
точности [Текст] / Ф С Галеев, П.П. Рабухин, Ш.М. Сафрш // VII Международный
симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб., 2004. - С. 27.
2.Ибраев P.M. Пути улучшения эндоскопического лечения язвенной болезни
[Текст] / Р М Ибраев, Б М Гарифуллин, П.П Рабухин // Материалы 68-й межвузовской
научной конференции студентов и молодых ученых. - Курск, 2003, - Ч. 1. - С. 93-94
3. Особенности раннего послеоперационного периода и физическая реабилита­
ция нейрохирургических больных [Текст] / Ф.С. Галеев, К.Н. Золотухин, Л. А. Лепилинй, Р.А. Рощенко, П.П. Рабухин. - Уфа, 2005. -123 с.
4. Пути коррекции нервно-психических нарушений у больных язвенной болез­
нью жеяудка и двенадцатиперстной кишки [Текст] (тез докл.) / Л И . Гаруфуллина,
Е.С. Галимова, Р.А Зиангиров, П.П Рабухин // Российский журнал гастроэнтероло­
гии, гепатологии, колопроктологии - 2003. - Т ХШ, № 5. - С. 139
5. Пути совершенствования комплексного лечения хирургических больных
[Текст] / Г Э Токаев, П.П. Рабухин, Р.М Ибраев, М А. Нуртдинов // Материалы 68-й
Республиканской итог науч.-практ. конф студентов и молодых ученых РБ с между­
народ, участием. - Уфа, 2003. - С. 80.
6. Рабухин П.П. Возможности совершенствования интенсивной терапии [Текст]
/ П.П. Рабухин, Р.М Ибраев, Л.И. Гарифуллина // Материалы 68-й межвузовской на­
учной конференции студентов и молодых ученых. - Курск, 2003. - Ч. 1. - С. 127-128.
7. Сафин Ш.М. Мультиорганная дисфункция при тяжелой черепно-мозговой
травме [Текст] / Ш.М. Сафин, Ф.С. Галеев, П.П. Рабухин // VII Международный сим­
позиум «Новые технологии в нейрохирургии». - СПб, 2004. - С. 26
8. Тимербулатов М.В. Особенности интенсивной терапии при заболеваниях пе­
чени [Текст] / М.В. Тимербулатов, П.П. Рабухин, Г.Э. Токаев // Материалы 68-й Рес­
публиканской итог, науч.-практ конф. студентов и молодых ученых РБ с междуна­
род, участием. - Уфа, 2003. - С. 75-76.
Рабухин Петр Павлович
С Т Р Е С С П О В Р Е Ж Д Е Н И Я В Е Р Х Н И Х О Т Д Е Л О В ЖЕЛУДОЧНОК И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА К А К КОМПОНЕНТ МУЛЬТИОРГАННОЙ
Д И С Ф У Н К Ц И И У Б О Л Ь Н Ы Х С Т Я Ж Е Л О Й ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ
Автореферат
диссертации на соискание з^ченой степени
кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»
450077, РБ, г. Уфа, ул Ленина, 3,тел.(3472) 22-73-50, факс 22-37-51.
Подписано в печать 27.10.2005 г.
Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л. 1,4. УЧ.-ИЗД. л. 1,5.
Тираж 100 Заказ № 224.
IU2357A
РНБ Русский фонд
2006-4
25044
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
964 Кб
Теги
bd000103551
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа