close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация

код для вставкиСкачать
П.А.Воробьев
Экономика
справедливости
и принятие
решений
Все мы хотим людям добра,.
а получается… у кого - как
Пробег
Москва – Байкал
24.07-16.08 2008
16 тыс. км.
в поисках справедливого
здравоохранения
Из Европы
в Азию
и
обратно
Около
Канска
Стрелка Ангара - Енисей
Краткие минуты отдыха на соленом озере Туз
•
•
•
•
•
•
•
Лица принимающие решение
Президент страны
Министр
Директор департамента
Главный врач
Заведующий отделение
Врач
Пациент
У каждого – своя позиция
или угол зрения
И своя мера ответственности
Правило квадрата принятия решения
П.Воробьев 2003
Информационное пространство
Н
А
У
К
А
Информационное полерелевантная информация
Информационная грань
Грань
анализа и
моделирования
Лица
принимающие
решение
Грань
неспецифических
воздействий
Грань субъект-объектных
отношений
Объект воздействия
принятого решения
С
О
Ц
И
У
М
РАССМОТРИМ
Под углом зрения
правила принятия
решений проблему
справедливости в
здравоохранении
Справедливость в здравоохранении
• Финансовая справедливость – справедливое
распределение издержек на здравоохранение
на все население, общество, государство, и
промышленность в соответствии с
возможностями каждого
• Медицинская справедливость – каждому
пациенту доступна та медицинская помощь, в
которой он нуждается
Медицинская справедливость, или
справедливость доступности
медицинской помощи
Основная группа вопросов
• Как узнать, что необходимо пациенту
• Как организовать реальную
доступность
• Как оплатить и сколько это стоит
Как узнать, что необходимо пациенту
•
•
•
•
•
Методология оценки и выбора технологий
Стандартизация медицинских технологий
Образование медицинского персонала
Индикация и обеспечение качества
Теория и практика приема решений
(управленческих, клинических)
Методология оценки и выбора
технологий
• Разделение медицинских технологий на группы
– классификация
• Использование результатов клинических
исследований
• Использование экономических оценок
• Учет мнения общества
Разделение медицинских технологий
на группы – классификация
Классификационные признаки:
• однородные свойства
• эффективность
• физическая доступность
• величина затрат
• традиционная приверженность
• частота применения и потребность
Классификация медицинских
технологий по однородным свойствам
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении
• Включает разделы – (i) простые медицинские услуги,
(ii) сложные и комплексные медицинские услуги, (iii)
манипуляции и процедуры, (iv) услуги медицинского
сервиса, (v) трудозатраты на медицинские услуги, (vi)
правила оценки затрат на услугу
• Около 10 000 позиций, постоянная актуализация
• Позволяет (i) в однозначных терминах описать
процессы диагностики и лечения, (ii) создать
технологические стандарты, (iii) моделировать затраты
на медицинскую помощь
Классификация медицинских
технологий по эффективности
• Доказанная эффективность в клинических
исследованиях – прямые результаты,
систематические обзоры, метаанализ
• Доказанная эффективность в условиях
типичной практики – «реального мира»
• Аксиоматическая эффективность (железо,
инсулин и т.д.)
• Отсутствие доказательств
• Доказанная Неэффективность
• Доказанная вредность
Классификация технологий по
физической доступности - подходы
•
•
•
•
•
Проблемы физической доступности:
Большие расстояния (район в области 500х1000 км) –
трудности обеспечения доступности
Отсутствие дорог, только авиация – невозможность
обеспечить доступ
Заторы на дорогах – временные ограничения
доступности
Концентрация медицинских технологий в «Центрах» административные ограничения доступности
Отсутствие первичного звена – парамедиков,
фельдшеров, врачей
Нарушение принципа медицинской
справедливости:
КТ, МРТ, радиологические методы, многие
лабораторные исследования, экстренные виды
помощи (тромболизис) не доступны всем
«Цена вопроса» не в здравоохранении: это
общегосударственная транспортная проблема,
разделенность, дробление бюджетов
Под углом зрения врача и
администратора здравоохранения
Обсуждаемые
вопросы относятся к
сфере
неспецифических
влияний
На принятие решений
может оказывать влияние огромное
число внешних (вмешивающихся)
факторов или внешние эффектов,
которые не улавливаются отношениями
врач-пациент, врач-администрация,
но могут существенно влиять на
результаты этих взаимодействий
Правило квадрата принятия решения
П.Воробьев 2003
Информационное пространство
Н
А
У
К
А
Информационное полерелевантная информация
Информационная грань
Грань
анализа и
моделирования
Лица
принимающие
решение
Грань
неспецифических
воздействий
Грань субъект-объектных
отношений
Объект воздействия
принятого решения
С
О
Ц
И
У
М
Такими вмешивающимися
факторами могут быть
•
•
•
•
•
Эмоциональные
Физические
Финансовые
Административные
Иные
Правило квадрата принятия решения
П.Воробьев 2003
Информационное пространство
Н
А
У
К
А
Информационное полерелевантная информация
Информационная грань
Грань
анализа и
моделирования
Лица
принимающие
решение
Грань
неспецифических
воздействий
Грань субъект-объектных
отношений
Объект воздействия
принятого решения
С
О
Ц
И
У
М
Методология оценки и выбора
технологий
• Разделение медицинских технологий на группы
– классификация
• Использование результатов клинических
исследований
• Использование экономических оценок
• Учет мнения общества
Следует напомнить
• Большинство технологий никогда не оценивалось в
клинических исследованиях
• Достоверность полученных результатов очень часто не
высока
• Высока степень влияния фирм-производителей
лекарств на результаты
• Как правило не сообщается об отрицательных
результатах
Врач самостоятельно не может разобраться в
ситуации – ему нужен толмач – орган по оценке
технологий
Использование результатов
клинических исследований при
формировании политики управления
качеством медицинской помощи
Формирование списков:
• Позитивное отношение
• Жизненная необходимость
• Негативное отношение
Введение референтных цен на лекарства
Введение стандартов медицинских технологий
Введение формуляров медицинских организаций
Методология оценки и выбора
технологий
• Разделение медицинских технологий на группы
– классификация
• Использование результатов клинических
исследований
• Использование экономических оценок
• Учет мнения общества
Экономические оценки технологий
• Клинико-экономический анализ –
затраты\эффективность, затраты\выгода
• Введение «порога» экономической
эффективности
• Снижение затрат на дешевые, неэффективные,
но массовые технологии
• Выделение в отдельные программы
финансирования сверхдорогих технологий (в
первую очередь – редких)
А что в жизни?
• Клинико-экономический анализ
продекларирован во многих документах
Минздрава, но так и не стал реальностью
управленческих решений
• Порог экономической целесообразности
не определен ни в абсолютных, ни в
относительных величинах, и даже не
обсуждается в обществе, а в мире
обсуждается его непременимость как
единственного критерия
А что в жизни?
• Снижение затрат на дешевые, неэффективные,
но массовые технологии - как робкие попытки
можно увидеть в программе ДЛО: перенос
ряда неэффективных, но затратных лекарств из
«общего» списка – церебролизин, предуктал,
удаление некоторых неэффективных
препаратов 09.08
• Выделение в отдельные программы
финансирования сверхдорогих технологий (в
первую очередь – редких) – «программа 7
нозологий» - единственный реальный шаг
вперед
Экономические оценки технологий
• Перечень жизненно необходимых
лекарств как приоритет финансирования
• Негативный перечень медицинских
технологий – за них платить не надо
• Перечень редкоприменяемых
медицинских технологий – специальная
программа финансирования редких и
дорогостоящих заболеваний из
консолидированного бюджета страны
Методология оценки и выбора
технологий
• Разделение медицинских технологий на группы
– классификация
• Использование результатов клинических
исследований
• Использование экономических оценок
• Учет мнения общества
Правило квадрата принятия решения
П.Воробьев 2003
Информационное пространство
Н
А
У
К
А
Информационное полерелевантная информация
Информационная грань
Грань
анализа и
моделирования
Лица
принимающие
решение
Грань
неспецифических
воздействий
Грань субъект-объектных
отношений
Объект воздействия
принятого решения
С
О
Ц
И
У
М
Мнение общества
• Добиваться открытости процедур
принятия решений – пресса,
Интернет, размещение всех заявок
в ПЖНЛС на сайте МОООФИ (с
ноября 2008 г.)
• Формализация и научное
обоснование принятия решений –
справочник ФК РАМН
Мнение общества
• Взаимодействие с организациями
пациентов (очень эффективное в
программе 7 редких болезней)
• Участие большого числа экспертовспециалистов – справочник ФК РАМН
• Устранение потенциального
конфликта интересов – этический
кодекс ФК РАМН
Мнение общества
• Его учет стоит дешево
• Его учет приносит большой
экономический и политический
доход
Как узнать, что необходимо пациенту
•
•
•
•
•
Методология оценки и выбора технологий
Стандартизация медицинских технологий
Образование медицинского персонала
Индикация и обеспечение качества
Теория и практика приема решений
(управленческих, клинических)
Наиболее впечатляющий пример:
дорогостоящих редких заболеваний с 2008 г.
• Созданы стандарты амбулаторной
медицинской помощи
• Рассчитаны средние дозы дорогостоящих
препаратов для разных моделей
• Персонифицированы списки пациентов
• Диагностические технологии оказались
физически малодоступными для больных
• Ведется мониторинг программы
Расчетные цифры: гемостазиопатии
по стандартам
• Больных, требующих профилактического лечения
1400 человек
• Доза для профилактики 187200 ЕД в год
• Цена средняя 1 ЕД VIII ф-ра 12,64 руб.
• Затраты на 1-го больного в год 2 366 208 руб.
• Затраты на группу 3 312 691 200 (+412 200 000 октаког
альфа, + 28 847 237 эптакого альфа)
За 4 года объем лекарств для гемофилии увеличился в
25 раз, а за 8 – в 60 раз
и достиг среднеевропейского в пересчете на душу
населения
Диагностика ингибиторной формы
гемофилии (1)
•
•
•
•
Число больных 136 чел.
Из них получают высокодозную ITI-терапию: 21 чел.
Стоимость лечения 1 больного в год: 58 млн. рублей
Исследования для постановки диагноза: определение
активности ингибиторов к фактору VIII, IX
• Лаборатории в 10-11 городах (возможны перерывы):
Москва, Санкт-Петербург, Киров, Барнаул,
Екатеринбург, Самара, Ростов
• В остальных – расхождение диагнозов с референслабораториями, отсутствие реактивов, отсутствие
оборудования
• Диагностика бесплатна для больных
Диагностика ингибиторной формы
гемофилии (2)
• Возможна пересылка образцов по почте,
однако это дорого (до 1000 ЕВРО за 1 образец)
• До 30% присланных образцов – непригодны
для исследования
• Всем больным необходимо проводить
мониторинг 2 раза в год
• В настоящее время доступность адекватного
мониторинга антител лишь у 15% пациентов
• Есть как минимум 1 больной, которому терапия
проводится без лабораторного диагноза!
Стандартизация медицинских
технологий (500 стандартов мед.помощи)
• Стандарты, регламентирующие объем
медицинской помощи при определенном
заболевании с учетом моделей пациентов
• Включение технологий с доказанной
эффективностью
• Включение доступных (экономически,
физически) технологий
• Многоуровневая стандартизация – от
федеральных стандартов до стандартов
медицинской организации
Непрофессиональный МЗСР РФ
провозглашает ошибочные вещи
• Стандарты никогда не будут «обязательными»:
в них лишь есть элемент обязательности –
регламентация
• Стандарты не могут быть едиными для страны
– они могут быть единообразными и содержать
обязательные элементы
• Федеральные стандарты указывают лишь что
нужно делать правильно, стандарты других
уровней – как делать правильно
Как узнать, что необходимо пациенту
•
•
•
•
•
Методология оценки и выбора технологий
Стандартизация медицинских технологий
Образование медицинского персонала
Индикация и обеспечение качества
Теория и практика приема решений
(управленческих, клинических)
Медицинское образование
• Система профессионального образования
безнадежно устарела
• Новые технологии, в частности Интернет,
мало используются в образовании
• Быстрое появление новых медицинских
технологий требует быстрой
перенастройки последипломного
образования: «все-вдруг», «следуй за
мной»
• Образование врачей должно вестись по
стандартам медицинской помощи и
протоколам ведения больных
Медицинское образование
и редкие болезни
• Врачи не знают ничего про редкие
болезни (особенно – первичные – тем
более фельдшера или парамедики)
• Не ясен источник информации и как
ее доводить до первичного звена
• Необходимо образование пациентов
– школы пациентов, брошюры – что
требует своих методических решений
и финансирования
Как узнать, что необходимо пациенту
•
•
•
•
•
Методология оценки и выбора технологий
Стандартизация медицинских технологий
Образование медицинского персонала
Индикация и обеспечение качества
Теория и практика приема решений
(управленческих, клинических)
Индикация и обеспечение качества
• В России не существует системы индикации
качества медицинской помощи, хотя
отдельные ее элементы есть
• Необходимо развитие системы управления
качеством в медицинских организациях,
основанной на индикаторах качества
Наша команда нарабатывает решения уже не
первый год, но все это – пилотные проекты
Как узнать, что необходимо пациенту
•
•
•
•
•
Методология оценки и выбора технологий
Стандартизация медицинских технологий
Образование медицинского персонала
Индикация и обеспечение качества
Теория и практика приема решений
(управленческих, клинических)
Теория и практика приема решений
• Прием управленческих решений на всех этажах
управления закрыт от общества
• Научные подходы к принятию решений не
используются в административной практике
• Чаще решения не носят системного характера и
научно не обоснованы
• Общественное мнение воздействует на
ситуацию уже после принятия решения
Как организовать реальную
доступность
• Нет единых решений для всех
медицинских технологий – каждая задача
требует отдельных механизмов
• Часть технологий должны обеспечиваться
централизовано (редкие и дорогие), часть
– децентрализовано (частые и дешевые),
часть – смешанным образом
• Решить транспортные проблемы в стране
(включая санитарную авиацию)
Красноярск- Иркутск –
такой дороги 200 км
Цена вопроса:
1 км дороги 1-5 млн. долл.
х 200 км = 200-1000 млн.долл.
1 км в Москве 670 млн. долл.
Стоимость проекта по 7 редким
заболеваниям 1 млрд. евро в год
• Или полный ремонт дороги
Красноярск – Иркутск
• Объем фармацевтического «рынка» в
2007 г. - 11 млрд. долларов, прогноз
на 2008 г. – 13-15 млрд. долларов
или строительство 15-20 км дорог в
г.Москва
Про санавиацию забыли вовсе
• Стоимость борта вертолета – 40 тыс\час
• Билет на самолет 2,5 тыс\час\чел
• Чей бюджет платит – субъекта или
муниципалитета
• Как быть с «подушевым»
финансированием
Задачи уровней медицинской помощи
•
•
•
•
•
•
•
•
Первичная помощь:
синдромальная диагностика и лечение массовой нетяжелой
патологии,
ранее выявление тяжелых болезней (тревожных синдромов) и
своевременная передача их на специализированный уровень
Специализированная помощь:
рутинная диагностика всех заболеваний
стереотипное лечение тяжелых заболеваний
Высокотехнологичная помощь:
специальная сложная диагностика
выявление редких заболеваний, консультативная помощь
сложное лечение с применением новых технологий
программы внедрения новых технологий в практику
Катастрофа первичной помощи
• Как заманить врача в первичную помощь,
особенно в отдаленные регионы – только
купить! Чем? – квартирой в собственность!
• Нам никуда не деться от парамедиков,
особенно, где мало людей – вместо
фельдшеров и фармацевтов – ветврачи, егеря,
скотники, бухгалтера
• В России армия парамедиков с дипломами и
государственными сертификатами – целители,
экстрасеКсы, фитотерапевты и др.
Еще два слова
Про редкие
болезни и
пути решения
•
•
•
•
Программа 7 редких и дорогостоящих
заболеваний в России (2008-09 гг.)
Болезнь Гоше – 120 больных
Гипофизарный нанизм – 100 больных
Мукополисахароидоз 2-го типа – 100 больных
Гемофилия и другие наследственные коагулопатии 7-8 тысяч
больных
• Хронический миелолейкоз, В-клеточные лимфосаркомы,
хронический лимфолейкоз – по 6 000 больных
• Рассеянный склероз – 10 000 человек
• Состояние после трансплантации органов и тканей – 5 000
человек
Одно из предложений 2006 г.
Формулярного комитета РАМН
Создание
профессиональных
служб
Принципы создания
профессиональных служб в системе
здравоохранения
• Общедоступность своевременной качественной
медицинской помощи
• Справедливость в получении медицинской помощи
• Однозначность и конкретизация государственных
гарантий объемов медицинской помощи за счет
консолидированных средств государства на основе
стандартов
•
•
•
•
•
•
Паритетность значимости технологий: профилактика в одном случае, реабилитация в другом случае, лечение в
третьем случае
Рациональное использование ресурсов: доказательства эффективности, клинико-экономический анализ
Применение системного подхода в создании и функционировании здравоохранения, обеспечение
преемственности на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи
Свобода выбора больным врача, медицинской организации – формирование конкурентной среды
Сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала
Деньги за больным, оплата с учетом результативности и качества медицинской помощи
Принципы создания профессиональных
служб в системе здравоохранения
•
•
•
Общедоступность своевременной качественной медицинской помощи
Справедливость в получении медицинской помощи
Однозначность и конкретизация государственных гарантий объемов медицинской помощи за счет консолидированных средств
государства на основе стандартов
• Паритетность значимости технологий:
профилактика в одном случае, реабилитация в
другом случае, лечение в третьем случае
• Рациональное использование ресурсов:
доказательства эффективности, клиникоэкономический анализ
• Применение системного подхода в создании и
функционировании здравоохранения,
обеспечение преемственности на всех уровнях
и этапах оказания медицинской помощи
•
•
•
•
Применение системного подхода в создании и функционировании здравоохранения, обеспечение
преемственности на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи
Свобода выбора больным врача, медицинской организации – формирование конкурентной среды
Сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала
Деньги за больным, оплата с учетом результативности и качества медицинской помощи
НИИ РАМН,
главный специалист
стандарты (протоколы),
рекомендации по используемым
препаратам,
формуляры,
индикаторы качества,
образовательные программы,
консультативная помощь,
в том числе –
телемедицинская,
оказание помощи при
необходимости
использования
высокоспециализированных
методов
Специализированная
помощь,
Главный
специалист
региона
отчетность
статистическая
и по индикаторам
качества,
оценка
потребности в
высокоспециализированных
методах,
проведение скрининга,
отбора больных,
внедрение
современных
технологий
(стандарты,
протоколы)
Первичная помощь
Экономика – этому слайду 2 года
Профессиональная Служба
•
•
•
•
Выделение средств федерального бюджета на
федеральную медицинскую организацию для:
приобретения и распределения в службе
дорогостоящих лекарств, медицинской техники и
изделий медицинского назначения
материального стимулирования персонала службы
на квоты по оказания высокоспециализированной
помощи в федеральных клиниках
подготовку специалистов службы к работе с новыми
технологиями
Это нужно для того
чтобы обеспечить максимум
нуждающихся в получении ими
нормальной медицинской
помощи и современных
медицинских технологий –
фокус – на пациента
В заключение – семь китов
• Справедливость – всем доступны лекарства, в которых
они нуждаются
• Минимальная потребность определяется стандартами
• Перечень жизненно необходимых лекарств включает
только средства с доказанной эффективностью
• На все препараты из Перечня устанавливаются
референтные цены
• Возмещение затрат строго по Перечню
• Для редких болезней – специальная программа –
финансирование и логистика доставки до пациента
• Мониторирование, создание регистров, научный
анализ ситуации, прозрачность и открытость системы
Пробег на
Сахалин за
справедливым
здравоохранением не
завершен, нам
еще есть куда
расти
Отсутствие системного подхода в
принятии решений чревато большой
опасностью
Хотим ли мы быть за рулем такого
автомобиля?
Документ
Категория
Презентации по экономике
Просмотров
13
Размер файла
5 234 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа