close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современный подход к лечению трофических язв голени...

код для вставкиСкачать
Современный подход к лечению трофических язв голени
с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной
микотической инфекцией
А.М. СВЕТУХИН, Н.Г. АСКЕРОВ, Э.А. БАТКАЕВ, А.М. МАХУЛАЕВА, В.Н. МАЛИНА
Modern approach to treatment of trophic ulcers of legs with perifocal varicose eczema, associated
with mycotic infection
A.M. SVETUKHIN , N.G. ASKEROV, E.A. BATKAEV, A.M. MAKHULAEVA, V.N. MALINA
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (дир. — акад. РАМН В.Д. Федоров), Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии
с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии Российской медицинской академии последипломного образования,
Москва
С 2005 по 2007 г. в отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского и ГКБ №14 им. Короленко
находились 128 пациентов в возрасте от 21 года до 80 лет с обширными трофическими язвами голени. У 87 (69,9%)
пациентов причиной развития венозной недостаточности была варикозная болезнь, у 41 (31,1%) — посттромботическая
болезнь. У 23 (17,97%) больных были двусторонние трофические язвы, у 50 (39,1%) площадь язвы превышала 40 см2.
Из 102 больных при микроскопическом исследовании грибы были обнаружены у 87 (89,06%), у остальных 15 (10,94%)
диагноз был подтвержден культурально. Проводили системное этиотропное антимикотическое, антибактериальное лечение с включением гипосенсибилизирующих, противовоспалительных, антигистаминных средств. 34 (26,57%) пациента
получали антимикотик широкого спектра действия из группы тербинафинов (тербизил) по 250 мг 1 раз в день в течение 3
мес с одновременным применением топических антимикотиков, 34 (26,56%) пациента — антимикотик широкого спектра
действия румикоз методом пульс-терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7 дней с топическим антимикотиком. 26 (20,3%)
больным назначался препарат низорал по 400 мг в сутки в течение 30 дней, 34 (26,56%) пациентам лечение проводилось
только топическими антимикотиками. После предоперационной подготовки, стихания воспалительного процесса 64 больным произвели иссечение трофических язв, после чего продолжали соответствующую терапию. У больных, которым проводились иссечение язвы и комбинированная антимикотикотерапия, регресс проявлений варикозной экземы был достигнут
на 10-е сутки. У больных, которым не была выполнена хирургическая обработка, регресс варикозной экземы отмечен на
23—25-е сутки после начала лечения. Вопрос о пластическом закрытии трофических язв и ран после их иссечения решался
в каждом наблюдении индивидуально. Повторная хирургическая обработка в связи с продолжающимся воспалительным
процессом потребовалась 14 больным. Комплексный подход к терапии с учетом микотической обсемененности является
целесообразным и эффективным. Активная хирургическая тактика (иссечение трофической язвы) позволяет ускорить
предоперационную подготовку к выполнению коррекции венозного кровотока.
During 2005—2007 128 patients at the age from 21 to 80 years with extensive trophic ulcers of legs were treated in the contaminated surgery department of A.V. Vishnevsky Surgery Institute and Korolenko Hospital. In 87 patients (69.9%) varicosity was the cause of venous insufficiency, in 41 patients — post-thrombotic disease. 23 patients (17.97%) had double-sided
throphic ulcers. In 50 patients (39.1%) ulcer area exceeded 40 cm2. In microscopical analysis fungi were discovered in 87
patients (89.06%). In the remaining 15 patients diagnosis was verified culturally. System etiotropic antimycotic antibacterial
treatment including hyposensitizative, anti-inflammatory, antihistamine drugs was carried out. 34 patients (26.57%) received
broad spectrum antibiotic from terbinafine group (Terbizil) in dosage 250 mg once a day during 3 moths with concurrent use of
topical antimycotics. 34 patients (26.56%) recieved pulse therapy with broad spectrum antibiotic Rumicoz 400 mg a day during
7 days in combination with topical antimycotics. Nizoral 400 mg a day during 30 days was prescribed to 26 patients (20.3%).
34 patients (26.56%) were treated only with topical antimycotics. After preoperative preparation and reduction of inflammatory process 64 patients had underwent excision of trophic ulcers whereupon the therapy was continued. In these patients
regress of varicose eczema manifestation was achieved on the 10th day. In patients who hadn’t received surgical cure regress
of varicose eczema was signed on the 23—25th day after onset of treatment. Question of plastic closing of throphic ulcers and
wounds after their excision was solved particularly. 14 patients needed recurring surgical management becose inflammatory
process was continued. Comprehensive approach to therapy taking into account mycotic semination appears to be appropriate
and effective. Proactive surgical tactics (excision of throphic ulcer) allows to quicken preoperative preparation for correction
of venous blood flow.
Введение
Проблема лечения трофических язв голени различной этиологии является важнейшей медикосоциальной проблемой современного общества в
© Коллектив авторов, 2008
© Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008
Khirurgiia (Mosk) 2008; 11: 9—13
ХИРУРГИЯ 11, 2008
связи с большой распространенностью этого заболевания. Анализ причин показывает, что среди этиологических факторов развития трофических язв
большой процент (60—70) приходится на хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей.
ХВН нижних конечностей страдает 15—20%
взрослого населения высокоразвитых стран. Частота варикозной болезни как наиболее частой причи9
ны ХВН составляет 25—33% у женщин и 10—20% у
мужчин [2, 7].
Большая распространенность хронических заболеваний вен (у 68% женщин и 57% мужчин), вызываемое ими снижение трудоспособности и качества жизни позволяют рассматривать проблему профилактики и лечения ХВН не только как чисто медицинскую, но и как важную социально-экономическую. Больные на длительное время теряют
трудоспособность, 48—50% из них становятся инвалидами [1, 2]. В стадии декомпенсации венозного
кровообращения в дистальных отделах конечностей
у 60—90% нелеченых больных возникают трофические язвы. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой
(1—2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении
последних 30 лет.
Частота отечного синдрома и трофических нарушений (гиперпигментация, липодерматосклероз,
экзема), обусловливающих осложненное течение
ХВН, варьирует от 3 до 11%. Трофические язвы этого типа в 50% наблюдений заживают в течение ближайших 4 мес при активном комплексном лечении,
а у 20% больных остаются открытыми на протяжении многих лет [4, 8]. Традиционное лечение трофических язв голени состоит из консервативных
мероприятий, которые продолжаются месяцами,
иногда годами. По стандарту медицинской помощи
при варикозном расширении вен нижних конечностей с язвой и воспалением (приложение к приказу
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. №238) на амбулаторнополиклиническое лечение отводится 180 дней.
Нарушение кровообращения, гипоксия, деструкция тканей и длительное воздействие на кожу
бактериальных и грибковых агентов создают благоприятные условия для развития сенсибилизации,
что приводит к возникновению варикозной экземы.
Варикозная экзема (синонимы: микробная экзема, дерматит застойный, венозный дерматит) является хроническим рецидивирующим заболеванием. Ведущее место в патогенезе занимает нарушение
периферической гемодинамики. Варикозная экзема
— часть варикозного симптомокомплекса; располагаясь на голенях, вблизи варикозно-расширенных
вен и трофических язв, на участках гиперпигментированной и склерозированной кожи, она развивается вследствие сенсибилизации к продуктам токсического метаболизма в пораженных тканях и продуктам обмена патогенной флоры.
Факторами, благоприятствующими развитию
болезни, являются травма, повышенная чувствительность к медикаментам, применяемым для лече10
ния варикозных язв, мацерация кожи при наложении повязок. Основной механизм реализации экзематозного процесса при трофических язвах — сенсибилизация организма. Среди многообразия патогенетических факторов, усугубляющих течение
хронических дерматозов, выделяются фокальные
инфекции, из них наиболее часто встречаются микозы, особенно онихомикозы.
Высокая микробная и микотическая обсемененность трофической язвы и окружающих ее тканей
создает опасность как сенсибилизации кожи с развитием экзематозного процесса, так и пиогенных
осложнений, делающих невозможным хирургическое вмешательство и приводящих к нагноению послеоперационной раны.
Грибковое поражение продолжает занимать одно из ведущих мест, не уступая по актуальности ни
одному дерматозу. По разным оценкам, на долю микозов приходится от 37 до 42% всех заболеваний кожи и ногтей [3, 5, 6]. Высокая микробная и микотическая обсемененность трофической язвы и окружающих ее тканей создает опасность, как сенсибилизации кожи с развитием экзематозного процесса,
так и нагноения послеоперационной раны.
У 77,9% больных наличие очагов микотической
инфекции приводит к развитию микогенной сенсибилизации, которая нарастает по мере тяжести
основного заболевания. Возбудителями онихомикоза могут быть дерматофиты, дрожжеподобные и
плесневые грибы [7].
Наблюдается несколько типов поражения ногтей при онихомикозе: нормотрофический — конфигурация ногтей сохраняется, но они становятся
тусклыми, с утолщением в углах ногтевой пластинки за счет скопления роговых масс; гипертрофический — утолщение ногтя по всей поверхности за
счет подногтевого гиперкератоза, атрофический —
ногти значительно разрушены, как бы изъедены со
свободного края, поражение по типу онихолизиса.
Многие исследователи указывают на заболевания
периферических сосудов как на одну из причин неудачи при лечении онихомикоза.
Подбор адекватных методов как общей, так и
местной терапии трофических язв представляет собой одну из сложных и актуальных проблем современной медицины, которая на сегодняшний день
обладает целым рядом эффективных средств, используемых для стимуляции местных репаративных
процессов. Однако действие этих средств нередко
оказывается недостаточным. Широкая распространенность сосудистых поражений при онихомикозе
диктует необходимость поиска новых методов диагностики и коррекции гемодинамических нарушений. Длительное консервативное лечение приводит
к изменению реактивности организма, что имеет
основное значение в формировании хронических
дерматозов, в частности варикозной экземы.
ХИРУРГИЯ 11, 2008
Несмотря на успехи в лечении варикозной экземы, частота рецидивов продолжает оставаться высокой. До конца еще не определен объем адекватного
консервативного лечения резистентных язв. Значительное разнообразие методов лечения эррозивноязвенных дефектов кожи указывает на то, что этот
вопрос требует дальнейшего изучения.
Лечение больных варикозной экземой имеет
особое значение. Наличие экзематозного процесса
не позволяет своевременно проводить оперативное
лечение по поводу варикозной болезни, а некорригированная флебогемодинамика становится причиной рецидива дерматоза.
Материал и методы
Под наблюдением в отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского и
ГКБ №14 им. В.Г. Короленко в период 2005—2007 гг.
находились 128 пациентов с обширными трофическими язвами голени, в том числе 79 (61,72%) женщин и 49 (38,28%) мужчин. Возраст пациентов от 21
года до 80 лет (в среднем 49±4,5 года).
По этиопатогенетическому признаку больные
были разделены на 2 группы: 1-я — 87 (69,9%) пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей,
2-я — 41 (31,1%) пациент с посттромботической болезнью нижних конечностей.
Трофические язвы голени наиболее часто локализовались на внутренней поверхности нижней трети голени. Длительность хронической венозной недостаточности составляла от 5 мес до 30 лет. Площадь трофических язв представлена в таблице.
У 23 (17,97%) больных были двусторонние трофические язвы, у 50 (39,1%) больных площадь язвы
превышала 40 см2.
Основными жалобами пациентов являлись боль
в нижних конечностях и в области язвы, чувство
распирания, тяжести. Болевой синдром, отечность,
гиперемия, гнойно-некротический налет на поверхности язв указывают на то, что у большинства больных язвы к моменту лечения находились в стадии
воспаления.
Среди других симптомов преобладали проявления экзематизации, которые варьировали от слабо
выраженных локализованных до распространенных
процессов. Очаги поражения характеризовались истинным и ложным полиморфизмом: гиперемия, папулы, везикулы, пустулы, микроэрозии, трещины,
зеленовато-желтые и кровянистые корки и чешуйки. Процесс чаще всего был асимметричным, с локализацией на коже голеней вокруг язв.
Общее состояние больных оценивалось совместно с дерматологом, терапевтом, при необходимости
с эндокринологом, невропатологом, сосудистым
хирургом, окулистом. Из сопутствующих заболеваний в каждой группе преобладали атеросклеротическое поражение коронарных артерий, артериальная
гипертония, сахарный диабет и ожирение II и III
степени.
Больные были госпитализированы для комплексного хирургического лечения.
Всем 128 больным при поступлении, до и после
оперативного вмешательства, а также при динамическом наблюдении в процессе лечения проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование: общий анализ крови,
общий анализ мочи, биохимический анализ крови,
регистрация коагулограммы, электрокардиография,
дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей, микроскопическое и культуральное исследования на грибковую инфекцию, бактериологическое, цитологическое исследования, иммуноферментный анализ (ИФА) IgE на грибковые антигены.
О динамике раневого процесса и эффективности консервативной предоперационной подготовки
судили на основании бактериологического и цитологического контроля раневого отделяемого, планиметрического контроля размеров язвы, определения транскутанного напряжения кислорода (ТсРО2)
в периульцерозных тканях, ИФА IgE на дерматофиты и дрожжи.
Для микроскопического исследования брали чешуйки кожи, кусочки ногтевых пластинок, заливали
20% раствором КОН на 25—30 мин, после чего препарат исследовали в светооптическом микроскопе.
Для идентификации возбудителей использовали
посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. Инкубировали в
термостате при 27 °С, рост колоний дерматофитов
определялся на 7—10-й день, плесневых и дрожжевых грибов рода Candida — на 2—4-й день культивирования. Идентификацию проводили на основании
обнаружения специфических макро- и микроскопических признаков 2—3-недельных колоний.
Тяжесть онихомикоза оценивали с помощью
шкалы КИОТОС (клинический индекс оценки тя-
Распределение больных в зависимости от величины трофической язвы голени
Характер заболевания
Варикозная болезнь
Посттромбофлебитическая болезнь
Всего
ХИРУРГИЯ 11, 2008
3—10
21
7
28
Площадь трофической язвы, см2
11—20
21—40
18
21
4
7
22
28
>41
27
23
50
11
жести онихомикоза Сергеева), она колебалась от 8
до 25.
Результаты и обсуждение
По данным дуплексного сканирования вен в 90
(70,3%) наблюдениях было выявлено изолированное поражение венозных сосудов, в 38 (29,7%) такое
поражение сочеталось с атеросклеротическим утолщением и кальцинозом стенок магистральных артерий. У больных с посттромбофлебитической болезнью расширение подкожных вен отмечено в 64%
наблюдений. У 98% пациентов с варикозной болезнью была выявлена грубая клапанная недостаточность большой подкожной вены ноги. Горизонтальный рефлюкс был определен во всех наблюдениях.
Окклюзирующий тромбоз глубоких вен выявлен у 8
(6,25%) больных.
Из 102 больных при микроскопическом исследовании грибы были обнаружены у 87 (89,06%), у
остальных 15 (10,94%) диагноз был подтвержден
культурально.
Ногтевые пластинки на пальцах кистей во всех
наблюдениях были изменены по нормотрофическому типу.
На пальцах стоп ногтевые пластинки были изменены по гипертрофическому, атрофическому,
нормотрофическому типу. Однако преобладали изменения по гипертрофическому типу.
В 48,44% наблюдений отмечалось тотальное поражение ногтевых пластинок, включая зону роста, в
29,69% — поражение 2/3 площади ногтевых пластинок, в 21,87% — проксимальный тип поражения.
У 34 (26,56%) больных также наблюдалось
сквамозно-кератотическое поражение кожи подошв
стоп.
При культуральном исследовании патологического материала грибы Т. rubrum выявлены у 17
(13,28%) больных, грибы рода Candida — у 5 (3,9%),
смешанная грибково-дрожжевая инфекция — у 3
(2,34%) больных.
У 24 (18,75%) больных с кожи вокруг трофических язв также были выделены грибы рода Candida.
Бактериологический контроль осуществляли с
определением качественного и количественного состава микрофлоры при посеве отделяемого из язв на
1, 3—4, 6—7, 9—12-е сутки после начала лечения.
При микробиологическом исследовании выявлена
бактериальная обсемененность язв. Преобладал
Staphylococcus aureus — 57,4%. Следует отметить, что
в 43% случаев выявлялась ассоциация 2—3 грамположительных штаммов, в 14,4% — ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Определение общего и специфического IgE выявило специфическую сенсибилизацию на грибковые антигены Т. rubrum у 50 (39,06%), грибы рода
12
Candida у 18 (14,06%), на ассоциации плесневых
грибов у 7 (5,4%) больных. У 4 (3,1%) больных при
микроскопическом исследовании грибы не были
обнаружены.
Варикозная экзема кожи вокруг трофических
язв сопровождалась гиперемией, отечностью, мокнутием, что затрудняло хирургическое лечение.
Проводили системное этиотропное антимикотическое, антибактериальное лечение с включением
гипосенсибилизирующих, противовоспалительных,
антигистаминных средств.
Больные были разделены на 4 группы.
1-я группа из 34 (26,57%) пациентов получала
антимикотик широкого спектра действия из группы
тербинафинов (тербизил) по 250 мг 1 раз в день в течение 3 мес с применением топических антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин).
2-я группа из 34 (26,56%) пациентов получала
антимикотик широкого спектра действия румикоз
методом пульс-терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7 дней с применением топических антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин).
Румикоз — международное непатентованное название «итраконазол». Это синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия,
производное триазола. Ингибирует синтез эргостерина клеточной мембраны грибов, что обусловливает противогрибковый эффект препарата. Итраконазол активен в отношении инфекций, вызываемых
дерматофитами (Trichophyton spp., Microsporum spp.,
Epidermophyton floccosum), дрожжеподобными грибами и дрожжами (Cryptococcus neoformans, Pityrosporum
spp., Candida spp., включая C. albicans, C. glabrata и C.
krusei), а также другими дрожжевыми и плесневыми
грибами.
3-я группа из 26 (20,3%) больных получала препарат низорал (международное непатентованное
название «кетоконазол») по 400 мг в сутки в течение
30 дней.
В 4-й группе из 34 (26,56%) пациентов использовали только топические антимикотики (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), без применения
препаратов системного действия — 4 нед.
Больных осматривали 1 раз в месяц на протяжении всего курса пульс-терапии (3—4 мес), затем через 4, 6 и 9 мес после его окончания. Этиологическое
излечение онихомикоза наступало на 3—5-м месяце
после лечения.
Микроскопическое и культуральное исследования
проводили неоднократно: при постановке диагноза, в
процессе лечения и через 1 и 3 мес после лечения.
Во время и после лечения в клинических анализах крови, мочи, биохимических показателях крови
патологических сдвигов не выявлено.
После предоперационной подготовки, снятия
воспалительного процесса (гипосенсибилизирующая, противогрибковая, антигистаминная, протиХИРУРГИЯ 11, 2008
вовоспалительная терапия) 64 больным произвели
иссечение трофических язв, после чего продолжали
соответствующую терапию. Регресс проявлений варикозной (микробной) экземы был достигнут у этих
больных на 10-е сутки.
У больных, которым не была выполнена хирургическая обработка (иссечение трофической язвы),
регресс варикозной (микробной) экземы отмечен на
23—25-е сутки после начала лечения.
Всем больным была выполнена коррекция венозного кровообращения. 98 из них произведена
стволовая флебэктомия, 15 — операция Нарата на
голени, у 15 больных удалена малая подкожная вена
ноги. Эндоскопическая диссекция перфорантных
вен была сделана в 78 наблюдениях. 50 пациентам
была выполнена субфасциальная перевязка перфорантных вен голени через отдельные микроразрезы
без применения эндоскопической техники.
Вопрос о пластическом закрытии трофических
язв и ран после их иссечения решался в каждом наблюдении индивидуально. Повторная хирургическая
обработка в связи с продолжающимся воспалительным процессом была произведена у 14 больных.
В послеоперационном периоде больные 1-й и
2-й групп продолжали принимать антимикотики в
соответствии с курсовой терапией в течение 3—4
мес, а также антикоагулянты, антиагреганты, венотоники. В ближайшем послеоперационном периоде
у этих больных осложнений не было.
На фоне системной противогрибковой терапии
рецидивов экзематозного процесса не отмечалось.
При этом послеоперационная реабилитация также
была высокоэффективной во всех наблюдениях.
Больные 1-й и 2-й групп, получавшие системные
антимикотики, отмечали хорошую переносимость и
удобство в схеме лечения препаратами.
В 3-й группе отмечалась положительная динамика без стойкого эффекта лишь у 20 (58,82%) больных, у остальных пациентов экзема не была купирована.
В 4-й группе, в которой не использовались системные антимикотики, регистрировались довольно частые рецидивы варикозной экземы и, что особенно важно, неудачные результаты пластики.
Профилактическим мероприятием после курса
лечения было применение лака Лоцерил.
Таким образом, трофические язвы голени, развивающиеся на фоне хронической венозной недостаточности, являются полиэтиологическим заболеванием. Присоединение варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, осложняет течение заболевания вследствие сенсибилизации организма к антигенам-сочленам патологического биоценоза. Комплексный подход к терапии с
учетом микотической обсемененности является целесообразным и эффективным. Активная хирургическая тактика (иссечение трофической язвы) позволяет ускорить предоперационную подготовку к
выполнению коррекции венозного кровотока.
Системный антимикотик румикоз показал высокую терапевтическую эффективность при лечении варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с хронической венозной недостаточностью, он позволил достичь
этиопатогенетической излеченности онихомикозов
у больных в среднем в течение 4 мес.
Эффективная антимикотическая, противоаллергическая терапия в совокупности с применением
активной хирургической тактики в комплексном
лечении сокращает сроки госпитализации, уменьшает вероятность рецидива трофических нарушений и варикозной экземы.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Веденский А.Н., Шевченко Ю.Л., Лыткин М.И. и др. Ошибки,
опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей. Под ред. Ю.Л. Шевченко. Ст-Петербург: Питер Ком 1999;
320.
Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М:
Издательский дом Видар-М 2000; 160.
3.
Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология
1996; 1: 5—7.
4.
Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология:
Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М: Медицина
2001; 664.
ХИРУРГИЯ 11, 2008
5.
Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Вестн дерматол 2002; 3:
31—35.
6.
Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М 2003.
7.
Rosen T., Schell B.-J., Orengo I. Int J Dermatol 1997; 36: 788—792.
8.
Acher E., Jacob T., Hingorani A. et al. Expression of molecular
mediators of apoptosis and their role in the pathogenesis of lowerextremity varicose veins. J Vasc Surg 2001; 33: 5: 1080—1086.
Поступила 19.03.08
13
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
90
Размер файла
124 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа